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脑干出血术后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年6月10日

主诉：突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳（日常波动于150-160/90-100mmHg）；否认糖尿病、冠心病史，无吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg；浅昏迷状态（GCS评分8分：睁眼反应2分，语言反应2分，肢体运动4分），双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧直径2.5mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性；颈部抵抗（+），克氏征（±）。

辅助检查：头颅CT示“脑干出血，出血量约5ml，破入第四脑室”；血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常；电解质：血钾3.4mmol/L（轻度降低）。

诊断：1.脑干出血（桥脑为主）；2.高血压病3级（极高危）；3.电解质紊乱（低钾血症）。

治疗方案：急诊全麻下行“脑干血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、病情发展与术后早期（0-72小时）病情特点

（一）术前病情危急点

患者入院时已出现意识障碍（浅昏迷）、瞳孔改变（双侧不等大）及颅内压增高（颈部抵抗），提示脑干受压及脑疝风险，需立即手术干预。

（二）术后早期（0-72小时）核心问题

术后返回ICU时，患者仍处于深昏迷状态（GCS评分5分：睁眼1分，语言1分，运动3分），带气管插管接呼吸机辅助通气（模式：SIMV，FiO?40%，PEEP5cmH?O，潮气量450ml）；双侧瞳孔直径均为2.5mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力0级，左侧肌力2级；血压波动于140-170/85-100mmHg，心率90-110次/分；术后6小时复查头颅CT示“血肿清除满意，脑水肿轻度加重，中线结构无明显移位”。

此阶段病情特点可概括为“三高一多”：

高颅内压风险：脑干术后脑水肿高峰期（术后24-72小时达峰）；

高呼吸循环不稳定风险：脑干呼吸中枢、循环中枢受水肿压迫，易出现呼吸节律异常、血压波动；

高并发症风险：如肺部感染、应激性溃疡、电解质紊乱；

多系统功能受累：意识、呼吸、循环、神经功能均需严密监测。

三、术后护理措施（分阶段+分系统）

（一）术后早期（0-72小时）：以“稳定生命体征、控制颅内压”为核心

1.颅内压（ICP）监测与管理

有创ICP监测：术后立即行脑室内ICP监测（正常范围0-15mmHg），目标维持ICP＜20mmHg，脑灌注压（CPP）＞60mmHg（CPP=平均动脉压-ICP）。

体位管理：抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或受压（防止颈静脉回流受阻加重颅内压）。

脱水治疗护理：遵医嘱予20%甘露醇125mlq6h快速静滴（15-30分钟内滴完），呋塞米20mgq12h静推，交替脱水以减轻脑水肿；重点观察：每小时尿量（目标＞1ml/kg/h）、电解质（尤其是血钾，防止脱水导致低钾）、肾功能（监测血肌酐、尿素氮）。

镇静镇痛与肌松：予丙泊酚（2-4mg/kg/h）+瑞芬太尼（0.1-0.2μg/kg/min）镇静，维持RASS评分-3至-4分（“对声音刺激有反应，但不能唤醒”）；必要时加用维库溴铵（0.05mg/kg/h）肌松，减少躁动所致颅内压升高。

2.呼吸功能管理

呼吸机参数调整：根据动脉血气分析结果调整呼吸机模式，目标维持PaO?＞90mmHg，PaCO?35-40mmHg（PaCO?过高会扩张脑血管加重颅内压，过低会导致脑缺血）。

人工气道护理：

每2小时气囊压力监测（维持25-30cmH?O），防止气道黏膜缺血或漏气；

每6小时行气道湿化（使用加热湿化器，温度37℃，湿度100%），按需吸痰（吸痰前予100%纯氧通气30秒，吸痰时间＜15秒/次），严格无菌操作；

每日行胸部X线检查，观察肺部情况。

呼吸中枢监测：每小时观察呼吸节律、频率，若出现“潮式呼吸”“叹息样呼吸”提示脑干功能恶化，立即报告医生。

3.循环功能与血压管理

目标血压：维持收缩压140-160mmHg（避免血压过高加重脑水肿，过低导致脑灌注不足）。

血管活性药物使用：术后予尼卡地平（5-15mg/h）静脉泵入，根据血压调整剂量；每15-30分钟监测血压1次，稳定后改为每小时1次。

容量管理：严格记录出入量，维持液体负平衡（每日负500-1000ml），避免加重脑水肿；予胶体液（白蛋白10gq12h）补充血容量，提高胶体渗透压。

4.神经功能动态评估

每小时观察意识状态（GCS评分）、瞳孔变化（大小、对光反射）、肢体肌力及病理征；

术后24小时GCS评分升至6分（睁眼2分，语言1分