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消化内科内镜下息肉电凝电切术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________病历号：_________

一、拟行手术/操作名称及必要性

您目前经胃镜/肠镜检查（检查日期：_________，检查结果：_________）明确诊断为消化道息肉（具体部位：_________，数量：_________，最大直径：_________cm，病理初步评估：_________）。根据《消化内镜诊疗技术临床应用管理规范》及国内外相关指南，结合您的病史、症状（如_________）、检查结果及全身状况，经科室讨论，建议行内镜下息肉电凝电切术（以下简称“本手术”）。

本手术通过消化内镜（胃镜或肠镜）将高频电刀送入消化道，利用高频电流产生的热量对息肉进行切割和止血，是目前消化道息肉治疗的首选微创方法。其核心目的包括：①切除病变组织，降低息肉（尤其是腺瘤性息肉）癌变风险；②缓解因息肉引起的消化道症状（如腹痛、便血、排便习惯改变等）；③获取完整组织标本，为病理诊断提供更准确依据。

二、术前评估与准备

为确保手术安全，我们已完成以下评估：

1.全身状况评估：通过血常规、凝血功能（PT/APTT/INR：_________）、肝肾功能（ALT：_________U/L，Cr：_________μmol/L）、