健康与生活习惯调查问卷——吸烟及呼吸系统状况.pdfVIP

被人：投保申请书/单编号：。

本公司想了解的病史资料是：长期吸烟情况_________________________________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题详述（如需要请另附页说明）

1.您从哪年开始吸烟？1.

2.a.您每天吸烟的最大数量？平均数量？吸烟2.a.

年数？b.□是□否

b.是否被医生建议停止或减少吸烟？若是，请详述：

3每年是否有？3．□是□否

体检结果如何？体检结果：。

最后一次体检在什么时间？体检时间：

4.您是否存在咳嗽、咳痰、、气喘、气管4．□是□否

炎、支气管炎、等呼吸系统疾病？若是，请详述：

5.a.您是否曾经进行肺功能及肺部影像学检5．a.□是□否

查？b.□是□否

b.检查结果是否有异常？c.□是□否

c.何时检查的肺功能及肺部影像学？d.□是□否

d.是否保存肺功能化验及肺部影像学结若以上回答中有是，请详述：

果？若是，请上述检查结果。

6.诊断与治疗？6.

投保人

郑重对投保申请书及相关询问的回答、告知以及完全属实。若不属实，公司有

权解除合同，对于合同解除前发生的事故，公司按合同的规定不承担责任。本

人恒准人寿因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、公司、部门、

组织、机构或相关、索取、与我及被保人有关的健康资料、资料、个人信息及

资产材料，以及其它相关的证明文件及材料。

被人/监护人签字：

投保人签字：

陈述日期：______年______月______日