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慢性肾衰竭合并高钾血症患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，62岁，因“反复双下肢水肿3年，加重伴乏力、纳差1周”入院。患者3年前无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，晨轻暮重，未予重视。1周前水肿加重，蔓延至腰骶部，伴全身乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐、胸闷、气促等不适。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示血红蛋白75g/L，红细胞压积23.5%；血生化示血肌酐890μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，尿酸560μmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.2mmol/L；尿常规示尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.010；肾功能示肾小球滤过率（eGFR）8ml/min；心电图示窦性心律，T波高尖，QRS波群增宽。

入院诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）、高血压病3级（很高危）、高钾血症、肾性贫血、电解质紊乱（低钠血症、低钙血症、高磷血症）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

肾功能状况：患者血肌酐、尿素氮显著升高，eGFR明显下降，提示肾功能严重受损，已进入尿毒症期。

电解质紊乱：血钾6.8mmol/L，高于正常范围（3.5-5.5mmol/L），存在高钾血症，可能导致心律失常甚至心脏骤停；血钠、血钙降低，血磷升高，均需及时纠正。

贫血情况：血红蛋白75g/L，低于正常范围（男性120-160g/L），为中度贫血，与肾功能衰竭导致促红细胞生成素减少有关。

水肿程度：双下肢重度凹陷性水肿，提示体内水钠潴留严重。

心血管系统：血压160/95mmHg，高于正常范围，长期高血压可加重肾脏损害；心电图示T波高尖、QRS波群增宽，提示高钾血症对心脏的影响。

（二）心理社会评估

患者因病情严重，担心治疗效果及预后，存在焦虑、恐惧心理。同时，长期治疗费用较高，给家庭带来一定经济负担，患者可能存在心理压力。

（三）生活习惯评估

患者既往有高血压病史，但血压控制情况不详，可能存在不规律服药或饮食控制不佳的情况。

三、护理问题

体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。

电解质紊乱：与肾功能衰竭导致钾、钠、钙、磷代谢异常有关。

活动无耐力：与贫血、电解质紊乱有关。

焦虑：与病情严重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性肾衰竭的治疗、护理及自我管理知识。

四、护理目标

患者水肿减轻或消退，体液平衡恢复正常。

患者血钾、血钠、血钙、血磷水平恢复正常或接近正常。

患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握慢性肾衰竭的治疗、护理及自我管理知识。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

限制液体摄入：根据患者的尿量、水肿程度及血压情况，严格控制液体摄入量。一般情况下，液体入量为前一日尿量加500ml。向患者及家属解释限制液体摄入的重要性，取得其配合。

限制钠盐摄入：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以内。避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物。

利尿剂的应用：遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、托拉塞米等，观察药物疗效及不良反应，如尿量、水肿变化、电解质紊乱等。

病情观察：密切观察患者的生命体征、水肿情况、体重变化及尿量。每日测量体重，准确记录出入量。若患者出现呼吸困难、胸闷、气促等症状，应及时报告医生处理。

（二）电解质紊乱的护理

高钾血症的护理

饮食护理：严格限制钾的摄入，避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等高钾食物。

药物治疗：遵医嘱使用降钾药物，如聚苯乙烯磺酸钙散、葡萄糖酸钙、胰岛素等。静脉输注葡萄糖酸钙时，应缓慢推注，避免速度过快引起心律失常；静脉输注胰岛素时，应监测血糖变化，防止低血糖发生。

病情观察：密切观察患者的心电图变化，监测血钾水平。若患者出现心律失常、四肢麻木、无力等症状，应立即报告医生处理。

血液透析准备：高钾血症严重时，应做好血液透析的准备工作，如建立血管通路、准备透析设备等。

低钠血症的护理：根据血钠水平，适当补充钠盐。但需注意避免补钠过快，以免引起脑水肿。

低钙血症的护理：遵医嘱补充钙剂，如碳酸钙、葡萄糖酸钙等。同时，可给予活性维生素D，促进钙的吸收。

高磷血症的护理：限制磷的摄入，避免食用动物内脏、坚果、奶制品等高磷食物。遵医嘱使用磷结合剂，如碳酸钙、