腰椎间盘突出病术后护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，给予保守治疗（卧床休息、牵引、理疗、药物等），症状反复发作。1周前患者弯腰搬重物后症状明显加重，右下肢疼痛剧烈，行走困难，夜间无法入睡，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及右侧椎旁压痛明显，向右下肢放射。右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性。右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。

辅助检查：腰椎X线片示腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄。腰椎CT示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。腰椎MRI示L4-L5椎间盘信号减低，向右后方突出，右侧神经根受压水肿。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）。

治疗方案：患者经保守治疗无效，症状严重影响生活质量，具备手术指征。于入院后第3天在全麻下行“L4-L5椎间盘突出症髓核摘除术+椎间融合术+椎弓根螺钉内固定术”。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。持续心电监护，密切观察生命体征变化。

伤口情况：手术切口位于腰背部，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无红肿、压痛。

疼痛评估：患者主诉腰背部伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，右下肢放射痛较术前明显减轻，疼痛评分（NRS）为2分。

神经功能评估：右侧小腿外侧及足背皮肤感觉较术前有所恢复，右侧拇趾背伸肌力仍为4级。

引流管情况：术后留置伤口引流管1根，引流液为淡红色血性液体，量约100ml，引流管通畅，固定良好。

排尿情况：术后患者留置导尿管，尿液清亮，量约800ml。

饮食情况：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，开始进食流质饮食，如米汤、菜汤等。

（二）心理评估

患者因手术创伤及担心术后恢复情况，存在焦虑情绪。表现为情绪紧张、失眠、对治疗和护理措施配合度不高。

（三）社会评估

患者为公司职员，家庭经济状况良好，家属对患者关心体贴，能给予患者心理支持和生活照顾。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关

护理目标：患者疼痛减轻，NRS评分≤3分。

护理措施：

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次；口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、胃肠道出血等。

非药物止痛：

协助患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻腰部肌肉紧张和疼痛。

指导患者进行深呼吸、放松训练，如缓慢吸气5秒，然后缓慢呼气5秒，重复10-15次，以缓解疼痛和焦虑情绪。

采用冷敷或热敷的方法缓解疼痛，术后48小时内可给予伤口周围冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿和疼痛；术后48小时后可给予热敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、性质、部位、持续时间及缓解措施的效果。

（二）焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

心理支持：护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予患者心理安慰和支持。向患者介绍手术的成功案例和术后恢复的良好前景，增强患者的信心。

信息支持：向患者及家属详细讲解术后护理的重要性、注意事项及康复训练的方法和步骤。及时解答患者及家属的疑问，消除患者的顾虑。

环境支持：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。减少不必要的打扰，保证患者充足的休息和睡眠。

放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松训练，如从脚部开始，逐渐放松腿部、臀部、腰部、背部、胸部、手臂、颈部和头部的肌肉，每次训练15-20分钟，每日2-3次，以缓解焦虑情绪。

（三）有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床时间长、活动受限有关

护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生。

护理措施：

体位护理：术后患者需卧床休息，协助患者每2小时翻身1次，翻身时保持脊柱呈直线，避免扭曲。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，每日用温水擦浴1次，更换干净的床单、被套。观察患者皮肤情况，特别是骶尾部、足跟、肩胛部等骨突部位，如发现皮肤发红、破损等情况，及时处理。

营养支持：