右肩损伤手术后护理查房.docVIP

右肩损伤术后康复护理查房记录

一、查房对象基本信息

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月15日

手术时间：2025年12月18日

诊断：右肩袖损伤（冈上肌、冈下肌部分撕裂）；右肩关节腔积液

手术方式：关节镜下右肩袖修补术+肩关节清理术

二、病情回顾与术前评估

患者因“右肩疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。3个月前无明显诱因出现右肩隐痛，抬举重物时疼痛加剧，休息后缓解；1周前因提举行李箱后疼痛突然加重，右肩外展、后伸受限，夜间痛醒，遂来院就诊。

术前评估：

疼痛：VAS评分7分（静息时4分，活动时7分），疼痛主要位于右肩外侧及前方，夜间痛明显。

关节活动度（ROM）：右肩主动前屈80°（正常180°）、外展60°（正常180°）、后伸20°（正常60°），被动活动度略优于主动，但均伴明显疼痛。

肌力：三角肌肌力4级，冈上肌、冈下肌肌力3级，肱二头肌肌力4级。

影像学检查：肩关节MRI示“右冈上肌肌腱部分撕裂（约2cm），冈下肌肌腱轻度损伤，关节腔少量积液”。

术前护理重点：指导患者进行左上肢肌力训练（预防术后依赖），讲解术后体位要求（避免压迫右肩），进行疼痛管理宣教（告知术后疼痛规律及应对方法）。

三、术后病情与护理问题分析

（一）术后恢复情况（截至查房日：术后第10天）

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：右肩关节镜切口共3处（分别为0.5cm、0.5cm、1cm），敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围轻度肿胀，皮温正常，无红、热及压痛。

疼痛控制：术后第1-3天予静脉镇痛泵（舒芬太尼+氟比洛芬酯），VAS评分维持在2-3分；术后第4天改为口服塞来昔布（200mgbid），目前静息VAS评分1分，活动时VAS评分3分，夜间无疼痛觉醒。

关节活动度与肌力：

被动活动：前屈120°，外展90°，后伸30°（均在康复师指导下进行）；

主动活动：前屈90°，外展70°，后伸25°；

肌力：三角肌肌力4级，冈上肌、冈下肌肌力3+级（较术前略有改善）。

日常生活能力：可独立完成进食、穿衣（需借助左上肢辅助）、洗漱，如厕需使用坐便器，无法自行系鞋带、扣后背纽扣。

（二）主要护理问题及依据

护理问题

评估依据

1.疼痛（活动时）

活动时VAS评分3分，患者因怕痛不敢主动活动，影响康复进度。

2.肩关节活动受限

主动/被动活动度未达术后预期目标（术后2周目标：被动前屈150°、外展120°）。

3.肌力减退

肩袖肌群肌力仍低于正常，影响关节稳定性及日常活动。

4.潜在并发症：关节粘连

术后活动量不足，切口周围轻度肿胀，存在粘连风险。

5.知识缺乏

患者对“何时可负重”“如何避免复发”等康复细节认知不足。

四、护理措施执行与效果评价

（一）疼痛管理：多模式镇痛+行为干预

药物干预：

按时口服非甾体抗炎药（塞来昔布200mgbid），未出现胃肠道不适等不良反应；

康复训练前30分钟予冷敷（冰袋包裹毛巾敷于肩部，每次15-20分钟），降低训练时疼痛。

非药物干预：

指导患者进行“腹式呼吸放松法”：深吸气4秒→屏息2秒→慢呼气6秒，每次训练前重复5-10次，缓解肌肉紧张；

播放舒缓音乐（患者偏好古典音乐），转移注意力。

效果：活动时疼痛从术后第5天的4分降至3分，患者主动配合康复训练的意愿提升。

（二）体位护理：避免压迫，保护修复肌腱

术后体位要求：

卧床时：使用肩枕垫高右肩（高度约15cm），保持肩关节外展15-30°、前屈10-20°，避免内旋（防止修复的肌腱再次撕裂）；

坐位时：使用“U型枕”支撑右前臂，使肩关节处于放松位，避免下垂；

行走时：佩戴肩外展支具（术后前2周24小时佩戴，2周后夜间可取下），维持肩关节外展30°。

体位依从性监督：

每2小时巡视一次，纠正不良体位（如患者睡觉时无意识将右肩压于身下）；

教会家属协助调整体位的方法，确保出院后延续护理。

效果：术后未出现肌腱再次损伤迹象，肩部肿胀逐渐消退。

（三）康复训练指导：分阶段、循序渐进

根据《肩袖损伤术后康复指南》，结合患者恢复情况，制定个体化训练计划，由责任护士与康复师共同执行：

1.第一阶段（术后0-2周）：保护期

训练目标：减轻疼痛肿胀，维持关节活动度，预防肌肉萎缩。

训练内容：

被动关节活动（PROM）：由康复师或护士协助进行前屈、外展、被动外旋训练，每天2次，每次10-15分钟（避免过度牵拉）；

钟摆运动：患者弯腰90°，右上肢自然下垂，以肩部为中心，做顺时针、逆时针画圈运动（圈径从10cm逐渐增至20cm），每天3组，每组10圈；

腕关节/肘关节训练：腕关节屈伸、旋转，肘关节屈伸，每天3组，每组15次（预防上肢水肿及肌力减退