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开胃手术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

床号：胃肠外科3床

住院号：2025061234

诊断：胃窦部腺癌（T2N0M0），于2025年6月10日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合），术后第3天。

主诉：术后伤口轻微疼痛，肛门未排气，无恶心呕吐。

现病史：患者因“上腹部隐痛3个月”入院，胃镜提示胃窦部溃疡型肿物，病理活检确诊腺癌。术前完善相关检查，无明显手术禁忌证。术后返回病房时神志清醒，生命体征平稳，留置胃管、腹腔引流管、导尿管各1根，静脉通路通畅。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）生命体征评估

体温：36.8℃（术后第3天，无发热，提示感染风险低）

脉搏：78次/分（节律齐，无心动过速）

呼吸：18次/分（平稳，未出现呼吸困难）

血压：130/80mmHg（在正常范围内，高血压控制稳定）

（二）管道护理评估

管道类型

留置位置

引流液性状/量

通畅情况

固定情况

胃管

鼻腔→胃腔

墨绿色胃液，约150ml/日

通畅

妥善固定

腹腔引流管

右上腹戳孔

淡红色血性液，约50ml/日

通畅

妥善固定

导尿管

尿道

淡黄色澄清尿液，约1200ml/日

通畅

妥善固定

评估要点：

胃管：需保持负压吸引，观察引流液颜色（术后早期为墨绿色或咖啡色，逐渐转为淡黄色），警惕活动性出血（引流液突然增多、颜色鲜红）。

腹腔引流管：重点观察引流液量及性状，若引流液≥100ml/h且为鲜红色，需立即报告医生（提示腹腔内出血）；若出现浑浊液体或异味，警惕吻合口漏或腹腔感染。

导尿管：每日进行尿道口护理，预防尿路感染，计划术后第4天拔除。

（三）伤口与疼痛评估

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结（提示切口愈合良好）。

疼痛评估：采用NRS评分法，患者主诉伤口疼痛评分为3分（轻度疼痛），可耐受，未影响睡眠。

（四）胃肠道功能评估

肛门排气：未排气（术后第3天仍未排气，需警惕肠麻痹或肠梗阻）。

腹胀情况：轻度腹胀，无腹痛、呕吐（提示胃肠蠕动尚未完全恢复）。

肠鸣音：每分钟2次（减弱，正常为4-5次/分，符合术后早期胃肠功能抑制表现）。

（五）营养与体液平衡评估

静脉营养：术后持续给予肠外营养支持（复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖），补充电解质及维生素，每日液体入量约2000ml。

体液平衡：24小时出入量基本平衡（入量2100ml，出量1400ml），皮肤弹性良好，无脱水或水肿表现。

（六）心理状态评估

患者对术后恢复进程存在轻微焦虑，担心“何时能进食”“伤口是否会裂开”，需加强健康指导与心理疏导。

三、术后护理关键环节与措施

（一）管道护理：“固定、通畅、观察、记录”四原则

妥善固定：

胃管：采用“双固定法”（鼻翼处用3M胶带交叉固定，耳垂下方用别针固定于病号服），防止牵拉脱出；每班记录胃管插入深度（当前深度55cm）。

腹腔引流管：引流袋低于引流口平面30cm，避免逆流感染；翻身或活动时防止管道受压、扭曲。

保持通畅：

胃管堵塞时，可用生理盐水20ml低压冲洗（禁止高压冲洗，以免损伤吻合口）；若引流液突然减少，需检查是否打折或脱出。

严密观察：

重点关注引流液的“量、色、质”变化，如腹腔引流液由淡红转为鲜红且量增多，立即报告医生处理。

准确记录：

每班记录各管道引流液量及性状，24小时汇总，为医生判断病情提供依据。

（二）并发症预防：三大高危并发症的防控

1.吻合口漏（术后最严重并发症之一）

发生机制：吻合口血供不足、张力过大、感染或患者营养不良导致愈合不良。

观察要点：

突然出现剧烈腹痛、腹胀、发热（体温＞38.5℃）；

腹腔引流液突然增多，颜色转为浑浊或脓性，伴有异味；

血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高。

预防措施：

严格遵医嘱禁食禁饮，待胃肠功能恢复（肛门排气）后逐步过渡饮食；

保持胃管通畅，减少胃内压力对吻合口的刺激；

加强营养支持，纠正低蛋白血症（若白蛋白＜30g/L，及时补充人血白蛋白）。

2.术后出血

分类：

腹腔内出血：多发生于术后24小时内，表现为血压下降、心率加快、腹腔引流管引流出大量鲜红色液体。

胃腔内出血：表现为胃管引流出咖啡色或鲜红色液体，伴有呕血、黑便。

预防措施：

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，避免呕吐物误吸；

密切监测生命体征，每30分钟测量1次（术后24小时内），平稳后改为每2小时1次；

遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸），观察药物疗效。

3.肺部感染与深静脉血栓（DVT）

肺部感染预防：

术后6小时协助患者翻身、拍背，鼓励有效咳嗽咳痰（指导患者用双手按压伤口，减轻疼痛）；

每日进行雾化吸入2次（生理盐水+氨溴索），稀释痰液