说一下冠心病的护理个案.docVIP

冠心病个案护理

一、病例资料

（一）基本信息

患者姓名：XXX

性别：男

年龄：65岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院日期：2025年10月10日

主诉：反复胸痛3年，加重伴胸闷1周。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未规律诊治。1周前因劳累后胸痛加重，伴胸闷、气短，持续约10分钟，休息后缓解不明显，遂来我院就诊。门诊心电图示“ST-T段改变”，以“冠心病不稳定型心绞痛”收入院。

（三）既往史

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5g，tid），血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L；否认药物过敏史。

（四）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（五）辅助检查

心电图：窦性心律，ST-T段压低0.1-0.2mV（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（