腰1椎体压缩性骨折术后护理个案.docVIP

腰1椎体压缩性骨折术后护理个案

一、病例介绍

患者王女士，65岁，因“不慎摔倒致腰部疼痛伴活动受限3小时”入院。患者3小时前在家中卫生间不慎滑倒，臀部着地后出现腰部剧烈疼痛，无法站立及翻身，遂由家属送至我院急诊。急诊行腰椎X线片示：腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约为椎体高度的1/3。为进一步治疗，以“腰1椎体压缩性骨折”收入我科。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行“腰1椎体压缩性骨折经皮椎体成形术（PVP）”。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉腰部疼痛评分为6分，翻身及活动时疼痛加剧。

伤口及引流情况：手术切口位于腰背部，长约0.5cm，敷料干燥，无渗血、渗液。未放置引流管。

肢体感觉及运动功能：患者双下肢感觉正常，肌力5级，足背动脉搏动良好。

饮食及睡眠：患者术后禁食6小时后可进食流质饮食，食欲欠佳；因疼痛影响，睡眠质量较差。

排泄情况：患者术后未排便，有排尿意愿，但因卧床及疼痛影响，排尿困难。

（二）心理评估

患者因突然受伤及手术，担心术后恢复情况，存在焦虑情绪。

（三）社会评估

患者子女均在外地工作，主要由老伴照顾，家庭支持系统良好。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤及骨折有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉输注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次；口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

非药物止痛

体位护理：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，以维持腰椎生理曲度，减轻疼痛；翻身时采用轴线翻身法，避免腰部扭曲。

冷敷：术后48小时内，可在手术切口周围给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

心理护理：与患者进行沟通交流，倾听其诉求，给予心理安慰和支持，分散其注意力，如听音乐、看电视等。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录并报告医生。

（二）焦虑：与担心术后恢复有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理。

护理措施

心理支持：向患者及家属详细介绍手术的目的、过程及术后恢复情况，让患者了解疾病的相关知识，增强其治疗信心。

沟通交流：护士每日与患者进行沟通，了解其心理状态，及时给予心理疏导。鼓励患者表达自己的感受，耐心解答其疑问。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其情感上的支持和关心。

（三）排尿困难：与卧床、疼痛及心理因素有关

护理目标：患者能自行排尿，尿液通畅。

护理措施

诱导排尿：指导患者听流水声、热敷下腹部等方法诱导排尿。

心理护理：缓解患者的紧张情绪，鼓励其放松心情，尝试自行排尿。

药物治疗：若诱导排尿无效，遵医嘱给予患者肌肉注射新斯的明注射液0.5mg，促进膀胱收缩。

导尿术：若药物治疗仍无效，患者膀胱充盈明显，可行导尿术，严格遵守无菌操作原则。

（四）便秘：与卧床、活动减少及饮食结构改变有关

护理目标：患者术后3天内排便通畅。

护理措施

饮食指导：指导患者进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，多饮水，每日饮水量不少于1500ml。

腹部按摩：每日顺时针按摩患者腹部，每次15-20分钟，促进肠蠕动。

药物治疗：若患者术后3天仍未排便，遵医嘱给予开塞露塞肛或口服乳果糖口服液等缓泻剂。

（五）有皮肤完整性受损的危险：与卧床、活动减少有关

护理目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

护理措施

体位护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，及时更换潮湿的床单、衣物。

营养支持：指导患者进食富含蛋白质、维生素的食物，增强机体抵抗力。

使用减压设备：在患者骶尾部、足跟等骨隆突处放置气垫床或减压贴，减轻局部压力。

（六）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识

护理目标：患者及家属掌握术后康复锻炼及自我护理知识。

护理措施

康复锻炼指导

术后早期：术后第1天，指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，每个动作保持5秒，重复10-20次，每日3-4次；进行股四头肌等长收缩运动，每次收缩保持5秒，放松2秒，重复10-20次，每日3-4次。

术后中期：术后第3天，指导患者进行直腿抬高运动，双腿交替进行，每次抬高30°-45°，保持5秒，重复10-20次，每日3-4次；进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（患者仰卧位，双