双瓣置换术后护理个案.docVIP

主动脉瓣及二尖瓣置换术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1个月”入院。患者5年前开始出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，遂至我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压145/85mmHg。神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率105次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音。双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：心电图示心房颤动，心室率105次/分。心脏彩超示：左心房、左心室增大，左心室射血分数（LVEF）35%，主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全。胸部X线片示心影增大，肺淤血。实验室检查：脑钠肽（BNP）2500pg/ml，肌酐135μmol/L，肝功能正常。诊断为：心脏瓣膜病（主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全）、心房颤动、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、慢性心力衰竭急性加重。

二、术前护理

（一）病情观察

密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每小时记录1次。观察患者意识状态、面色、口唇发绀情况，注意有无咳嗽、咳痰、呼吸困难加重等症状。监测心电图变化，观察有无心律失常发生。准确记录24小时出入量，尤其是尿量变化，评估患者心功能状况。每日测量体重，观察双下肢水肿消退情况。

（二）休息与活动指导

嘱患者绝对卧床休息，抬高床头30°~45°，以减轻呼吸困难。协助患者翻身、拍背，预防压疮和肺部感染。避免情绪激动和过度劳累，减少探视人员，保证患者充足睡眠。根据患者心功能恢复情况，逐渐增加活动量，如在床上进行四肢被动活动，防止下肢深静脉血栓形成。

（三）饮食护理

给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，限制钠盐摄入（每日3g），避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。鼓励患者多进食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，防止便秘。少食多餐，避免过饱，减轻心脏负担。

（四）用药护理

遵医嘱给予利尿剂（呋塞米、螺内酯）、血管紧张素转换酶抑制剂（培哚普利）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、洋地黄类药物（地高辛）等药物治疗。严格掌握药物剂量、用法和不良反应，如利尿剂应观察有无电解质紊乱（低钾、低钠），洋地黄类药物应观察有无心律失常（如室性早搏、房室传导阻滞）等中毒症状。用药期间监测电解质、肝肾功能变化。

（五）心理护理

患者因病情重、手术风险大，易产生焦虑、恐惧心理。护理人员应多与患者沟通，耐心解释病情和手术治疗的必要性、安全性，介绍成功案例，增强患者信心。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。

三、术后护理

（一）循环系统监测

生命体征监测：术后返回ICU，立即连接心电监护仪，持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度。每15~30分钟记录1次，待病情稳定后改为每小时记录1次。维持收缩压在90~130mmHg，舒张压在60~80mmHg，心率在60~100次/分。

中心静脉压（CVP）监测：通过中心静脉导管监测CVP，正常值为5~12cmH?O。根据CVP变化调整输液速度和输液量，维持有效循环血量。若CVP5cmH?O，提示血容量不足，应加快输液速度；若CVP15cmH?O，提示心功能不全或血容量过多，应减慢输液速度或使用利尿剂。

动脉血压监测：通过桡动脉或股动脉穿刺置管监测动脉血压，实时了解血压变化。注意保持动脉导管通畅，防止血栓形成。

尿量监测：术后留置导尿管，准确记录每小时尿量，维持尿量在1ml/（kg·h）以上。若尿量减少，应及时报告医生，查找原因并处理。

（二）呼吸系统管理

机械通气护理：术后患者返回ICU后，立即给予机械通气辅助呼吸。设置呼吸机参数：潮气量8~10ml/kg，呼吸频率12~16次/分，吸入氧浓度40%~60%，呼气末正压（PEEP）5~10cmH?O。密切观察呼吸机工作情况，监测气道压力、潮气量、呼吸频率等参数变化。观察患者胸廓起伏、呼吸音是否对称，有无呼吸困难、发绀等症状。定期进行血气分析，根据结果调整呼吸机参数。

人工气道护理：保持人工气道通畅，及时吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒。每日更换呼吸机管道、湿化器，保持湿化器内无菌蒸馏水充足，湿化温度32~35℃。口腔护理每日2次，预防口腔感染。

拔管后护理：患者病情稳定，自主呼吸恢复良好，血气分析结果正常后，可考虑拔除气管插管。拔管前给予患者充分吸痰，拔管后给予面罩吸氧，氧流量5~8L/min。观察患者有无呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等症状，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液