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胆囊壁部分切除术后护理个案

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：女

年龄：52岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，餐后加重，无放射痛，未予重视。1周前疼痛加剧，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无发热、黄疸，遂至我院就诊。腹部超声提示“胆囊壁增厚（最厚处约0.8cm），胆囊内多发息肉（最大约1.2cm×0.9cm）”，门诊以“胆囊息肉样病变、慢性胆囊炎”收入院。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（±），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：WBC6.8×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT210×10?/L；肝功能：ALT35U/L，AST28U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L；凝血功能正常；腹部CT：胆囊壁不均匀增厚，胆囊内多发结节状高密度影，考虑胆囊息肉合并慢性胆囊炎。

诊断：1.胆囊息肉样病变（最大直径＞1cm）；2.慢性胆囊炎；3.高血压病1级（中危）。

手术方式：腹腔镜下胆囊壁部分切除术（因患者胆囊功能良好，息肉局限于胆囊体部，经评估后行保留胆囊的息肉切除术）。

手术时间：2025年10月18日14:00-15:30

术中情况：腹腔镜探查见胆囊大小约8cm×4cm，胆囊壁增厚，体部可见一约1.2cm×1.0cm息肉样隆起，基底较窄。沿息肉基底完整切除胆囊壁全层（范围约2cm×2cm），胆囊床止血后，用可吸收线连续缝合胆囊壁缺损处，检查无渗漏。术中出血约20ml，未输血，留置腹腔引流管1根（右肝下间隙）。

二、术后护理措施

（一）术后即时护理（术后0-6小时）

生命体征监测

持续心电监护，每30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度1次，共2小时；平稳后改为每1小时1次，至术后6小时。

患者返回病房时BP125/75mmHg，P82次/分，R20次/分，SpO?98%（未吸氧），予低流量吸氧（2L/min），保持呼吸道通畅。

体位与活动指导

术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后协助患者翻身，取半卧位（床头抬高30°-45°），以减轻腹部张力，缓解疼痛。

伤口与引流管护理

观察腹部穿刺孔（共4个，直径0.5-1.0cm）有无渗血、渗液，予无菌敷料覆盖，保持干燥。

腹腔引流管妥善固定于床旁，标识清晰，保持引流管通畅，避免扭曲、受压；观察引流液的颜色、性质、量，术后2小时引流液为淡红色血性液（约15ml），之后逐渐转为淡黄色清亮液。

疼痛管理

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS），患者术后NRS评分为4分（轻度疼痛）。

护理措施：指导患者深呼吸、放松腹部肌肉，分散注意力；必要时遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，用药后30分钟疼痛缓解（NRS评分2分）。

饮食与补液

术后6小时禁食禁饮，予静脉补液（生理盐水500ml+维生素C2g，5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g），维持水电解质平衡。

三、术后并发症观察与处理

（一）出血

观察要点：

生命体征：监测血压、心率变化，若出现血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞100次/分），提示可能存在内出血。

引流液：若引流液为鲜红色血性液，且每小时量＞100ml，持续3小时以上，考虑腹腔内出血。

腹部体征：观察有无腹胀、腹痛加剧，腹肌紧张等腹膜刺激征。

护理措施：

术后严密观察，本例患者引流液量逐渐减少，术后24小时引流液约30ml，颜色清亮，未出现出血征象。

（二）胆漏

观察要点：

引流液：若引流液突然增多，呈黄绿色胆汁样，伴腹痛、发热，提示胆漏可能。

腹部体征：有无腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），有无腹胀、肠鸣音减弱。

护理措施：

保持引流管通畅，准确记录引流液量；若怀疑胆漏，立即报告医生，予禁食、胃肠减压，遵医嘱予抗生素预防感染。本例患者术后引流液未出现胆汁样改变，未发生胆漏。

（三）感染

观察要点：

体温变化：术后3天内体温略升高（＜38.5℃）为吸收热，若体温持续＞38.5℃，伴寒战，提示感染。

伤口情况：观察穿刺孔有无红肿、疼痛、渗液，有无脓性分泌物。

血常规：监测白细胞计数及中性粒细胞比例变化。

护理措施：

保持伤口清洁干燥，每日更换敷料；遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（术前30分钟及术后24小时各1次）预防感染。患者术后体温波动在36.8℃