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顺产护理查房个案

一、患者基本信息

姓名：张女士

年龄：28岁

孕周：39+5周

入院时间：2025年12月15日08:30

入院诊断：孕1产0，孕39+5周，头位，先兆临产

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，规律产检，孕期各项检查均正常。

二、病情概述

患者因“停经39+5周，阵发性腹痛4小时”入院。入院时生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心145次/分，规律。肛查：宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S-1，胎膜未破。入院后完善相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常。于当日14:20宫口开全，14:45自然分娩一女婴，体重3200g，Apgar评分10分。产后宫缩好，阴道出血量约200ml。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：产后2小时内，每30分钟监测一次生命体征。产后2小时：体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/70mmHg；产后4小时：体温37.2℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压110/65mmHg。

子宫收缩情况：产后立即按摩子宫，宫底位于脐下1指，质硬。产后2小时，宫底位于脐下2指，质硬；产后4小时，宫底位于脐下3指，质硬。

阴道出血情况：产后2小时内阴道出血量约