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脑钻孔术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

床号：神经外科3床

住院号：NS2025061203

诊断：右侧基底节区脑出血（出血量约35ml）、高血压病3级（极高危）

手术日期：2025年6月15日

手术方式：右侧脑内血肿钻孔引流术

查房日期：2025年6月18日

查房人员：护士长李某、责任护士王某、实习护士赵某及护理组全体成员

二、病情汇报（责任护士王某）

（一）术前情况

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。入院时血压200/110mmHg，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼4分，言语4分，运动5分），左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，双侧病理征阴性。头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约35ml，中线结构向左偏移约0.5cm。急诊行右侧脑内血肿钻孔引流术，术后转入神经外科监护病房。

（二）术后情况

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg（持续静脉泵入硝酸甘油5μg/kg/min），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：GCS评分14分（睁眼4分，言语4分，运动6分），患者神志清楚，可简单对答，定向力、记忆力基本正常。

神经系统体征：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

引流管情况：右侧额部留置脑内血肿引流管1根，固定妥善，引流液