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耳廓瘢痕疙瘩切除术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：女

年龄：28岁

主诉：右耳廓瘢痕疙瘩切除术后3天，伤口疼痛伴渗液。

现病史：患者1年前因右耳廓外伤后出现瘢痕增生，逐渐增大形成约2cm×1.5cm的瘢痕疙瘩，伴瘙痒、疼痛。3天前于我院行“右耳廓瘢痕疙瘩切除术+局部皮瓣转移修复术”，术后伤口敷料包扎，今日换药时发现伤口渗液明显，疼痛评分（NRS）6分，遂收入院进一步护理。

既往史：无特殊疾病史，无药物过敏史。

专科检查：右耳廓伤口敷料可见淡黄色渗液，揭开敷料后见伤口边缘红肿，有少量脓性分泌物，皮瓣血运尚可，未见明显坏死。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：NRS评分6分，疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重。

伤口情况：伤口边缘红肿，有少量脓性分泌物，皮温升高。

体温：37.8℃，轻度发热。

睡眠：因疼痛影响，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4小时。

（二）心理评估

患者因担心伤口愈合不良、瘢痕再次增生，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、频繁询问病情。

（三）社会评估

患者为公司职员，因住院影响工作，担心工作进度受影响。

三、护理问题

疼痛：与伤口炎症刺激有关。

体温过高：与伤口感染有关。

焦虑：与担心伤口愈合及瘢痕增生有关。

知识缺乏：缺乏术后伤口护理及瘢痕预防知识。

四、护理目标

患者疼痛评分降至3分以下。

患者体温恢复正常。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗。