外创性脑出血的术后护理个案.docVIP

颅脑外伤后脑出血术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。患者于2小时前在工地作业时不慎从约5米高处坠落，头部先着地，当即出现意识不清，伴右侧外耳道流血，无抽搐及呕吐。急诊行头颅CT检查示：左侧额颞顶部硬膜外血肿，量约60ml，中线结构右移约1cm，左侧颅骨骨折。急诊在全麻下行左侧额颞顶部开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。

二、术后护理评估

（一）生命体征

体温：37.8℃，提示可能存在术后吸收热或感染。

脉搏：110次/分，偏快，可能与疼痛、应激反应有关。

呼吸：22次/分，稍快，需警惕肺部并发症。

血压：150/90mmHg，偏高，需控制血压以防再出血。

（二）意识状态

患者术后呈嗜睡状态，呼唤能睁眼，简单对答切题，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）。

（三）神经系统体征

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

脑膜刺激征：颈抵抗阴性，克氏征、布氏征阴性。

（四）伤口及引流情况

手术切口：左侧额颞顶部头皮切口，敷料干燥，无渗血渗液。

引流管：留置硬膜外引流管1根，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml/24h，引流管通畅，固定良好。

（五）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比