腰推手术后护理查房.docVIP

腰椎术后护理查房记录

一、查房对象基本信息

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250415008

科室：骨科

床号：302-2

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）

手术日期：2025年12月20日

手术名称：腰椎后路减压植骨融合内固定术（L4/5、L5/S1）

查房日期：2025年12月25日

查房时间：10:00

主查人：张护士长

参加人员：责任护士王护士、实习护士刘护士、管床医生陈医生

二、病情评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，睡眠正常，二便正常。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。身高175cm，体重75kg，BMI24.5kg/m2。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后生命体征平稳，无发热、心慌、胸闷等不适。

伤口情况：腰部手术切口长约12cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉腰部疼痛评分为3分，活动时疼痛稍加重，可耐受。

肢体感觉与运动：双下肢感觉正常，肌力V级，直腿抬高试验阴性。

引流情况：术后留置引流管1根，于术后48小时拔除，拔除前引流液量约150ml，颜色淡红。

饮食与排便：术后第1天开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食，饮食规律，食欲良好。术后第3天排便1次，大便成形。

（三）辅助检查结果

血