老烂腿的护理个案.docVIP

下肢静脉性溃疡患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：陈XX，男，65岁，退休工人。

主诉：左下肢反复破溃、渗液伴疼痛5年，加重1月。

现病史：患者5年前无明显诱因出现左小腿内侧皮肤瘙痒、色素沉着，后逐渐出现破溃，面积约2cm×3cm，伴淡黄色渗液，行走时疼痛明显。曾多次在当地诊所换药治疗，创面愈合后反复发作。1月前因长时间站立后症状加重，创面扩大至4cm×5cm，渗液增多，伴红肿、疼痛加剧，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.5mmol/L）。否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。左小腿内侧可见一4cm×5cm溃疡创面，基底呈暗红色，覆盖黄色脓性分泌物，边缘皮肤色素沉着、增厚，周围组织轻度红肿，触痛明显。左下肢浅静脉迂曲扩张，Homans征阴性，足背动脉搏动可触及。

辅助检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，提示轻度感染。

创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌阳性。

下肢静脉超声：左下肢大隐静脉曲张，伴瓣膜功能不全，深静脉通畅。

空腹血糖：7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

诊断：1.左下肢静脉性溃疡（C5级，CEAP