指导缓解疼痛的护理个案.docVIP

一例腰椎间盘突出症患者疼痛管理的护理个案

一、病例介绍

患者，男性，45岁，建筑工人，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因搬重物后疼痛明显加重，向左下肢放射至足跟部，伴麻木感，行走困难，夜间痛醒，严重影响睡眠及日常生活。入院查体：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1棘突间及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧拇趾背伸肌力减弱。腰椎MRI示：L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根；L5-S1椎间盘轻度膨出。入院诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧）。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为8分（重度疼痛），疼痛性质为刺痛、放射痛，主要集中在腰部及左下肢，活动时加剧，夜间疼痛明显，影响睡眠。

（二）心理社会评估

患者因疼痛剧烈、活动受限，担心疾病预后及影响工作，出现焦虑、烦躁情绪，睡眠质量差，食欲下降。

（三）生活自理能力评估

患者因疼痛导致翻身、起床、行走困难，生活部分自理，Barthel指数评分为60分（中度依赖）。

三、护理问题

急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经根、炎症反应有关。

焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦