摔伤淤肿用药护理个案.docVIP

摔伤淤肿用药护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：女

年龄：56岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：左下肢摔伤后疼痛、肿胀伴活动受限6小时

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

二、病情概述

患者于2025年10月15日上午8时在家中不慎滑倒，左下肢外侧着地，当即感左膝及左小腿剧烈疼痛，伴明显肿胀，无法站立及行走。家属立即将其送至我院急诊。

体格检查：左膝关节及左小腿上段明显肿胀，局部皮肤青紫，触痛（+），左膝关节活动受限（屈伸范围约0-30°），左下肢末梢血运、感觉正常。

辅助检查：X线片示左膝关节未见明显骨折征象；下肢血管超声未见血栓形成。

初步诊断：左下肢软组织挫伤（重度）。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法，患者入院时疼痛评分为8分（剧烈疼痛，影响睡眠及活动）。

肿胀评估：左膝关节周径较健侧增大约4cm，左小腿上段周径较健侧增大约3cm，皮肤张力高。

皮肤评估：局部皮肤青紫，无破损，皮温略高于健侧。

活动能力：左下肢活动受限，需借助轮椅。

（二）心理社会评估

患者因突发injury导致活动受限，担心预后及影响日常生活，表现出焦虑情绪。家属对疾病认知不足，存在一定担忧。

四、用药方案制定与实施

（一）用药原则

急性期（伤后48小时内）以止血、镇痛、消肿为主；急性期后以活血化瘀、促进组织修复为主。

（二）具体用药方案及护理措施

药物类别

药物名称

用药依据

用法用量

护理措施

注意事项

镇痛药

塞来昔布胶囊

非甾体类抗炎药（NSAIDs），通过抑制环氧化酶-2（COX-2）减少前列腺素合成，发挥镇痛、抗炎作用。患者为重度软组织挫伤，疼痛剧烈，需强效镇痛。

口服，200mg，每日两次

1.餐后服用，以减少胃肠道刺激。

2.观察患者疼痛缓解情况，动态评估NRS评分。

3.告知患者可能出现的胃肠道不适、头晕等不良反应。

1.禁用于对磺胺类药物过敏者。

2.有胃肠道溃疡病史者慎用。

3.长期使用需监测肝肾功能。

消肿药

七叶皂苷钠片

从七叶树科植物天师栗的干燥成熟种子中提取的三萜皂苷钠盐，具有抗炎、抗渗出、增加静脉张力、改善血液循环以及促进淋巴回流等作用，能有效减轻软组织肿胀。

口服，30mg，每日两次

1.指导患者整片吞服，勿咀嚼。

2.观察肿胀消退情况，每日测量患肢周径并记录。

3.告知患者可能出现的胃肠道不适、轻微头晕等。

1.肾损伤、肾衰竭、肾功能不全患者禁用。

2.用药期间监测肾功能。

外用药

双氯芬酸二乙胺乳胶剂

外用NSAIDs，局部应用可穿透皮肤到达炎症区域，缓解急慢性炎症反应，减轻疼痛。适用于局部疼痛、炎症明显者。

外用，取适量（约3-5cm）均匀涂抹于患处，每日3-4次

1.清洁患处皮肤后再涂抹。

2.涂抹时轻柔按摩3-5分钟，促进药物吸收。

3.观察用药部位皮肤有无红肿、瘙痒等过敏反应。

1.禁用于皮肤破损处及感染性创口。

2.避免接触眼睛和黏膜。

3.不宜大面积、长期使用。

中成药（急性期后）

云南白药胶囊

中成药，具有化瘀止血、活血止痛、解毒消肿之功效。伤后48小时后，出血停止，肿胀主要为瘀血所致，此时使用可促进瘀血吸收。

口服，0.25g，每日四次

1.用温水送服。

2.观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向。

3.告知患者服药期间忌食蚕豆、鱼类及酸冷食物。

1.孕妇禁用。

2.过敏体质者慎用。

3.服药后如出现上腹不适、隐痛，应减量或停药。

（三）用药教育

向患者及家属详细讲解所用药物的名称、作用、用法用量、可能的不良反应及应对措施。

强调遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。

指导患者识别药物不良反应，如出现严重胃肠道不适、皮疹、出血倾向等，应及时告知医护人员。

五、护理效果观察

（一）疼痛缓解情况

入院第2天：NRS评分降至5分（中度疼痛，仍感不适，但可耐受）。

入院第5天：NRS评分降至3分（轻度疼痛，不影响睡眠）。

出院时（入院第7天）：NRS评分降至1分（偶尔有轻微疼痛）。

（二）肿胀消退情况

入院第3天：左膝关节周径较入院时减小约1.5cm，左小腿上段周径减小约1cm。

入院第5天：左膝关节周径较入院时减小约2.5cm，左小腿上段周径减小约2cm。

出院时：左膝关节周径基本恢复正常，左小腿上段仍有轻微肿胀。

（三）皮肤及活动情况

皮肤：局部青紫逐渐消退，颜色变浅。

活动：左膝关节活动范围逐渐增大，出院时屈伸范围约0-90°，可扶拐短距离行走。

（四）心理状态

患者焦虑情绪明显缓解，对疾病恢复充满信心。

六、护理体会

个体化用药护理是关键：根据患者