肝损害护理个案.docVIP

急性药物性肝损害患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“反复乏力、纳差伴尿黄1周”入院。患者1个月前因“上呼吸道感染”自行服用“对乙酰氨基酚”（具体剂量不详），服药后症状缓解。1周前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴尿色加深如浓茶样，无腹痛、腹泻、发热等不适。门诊查肝功能示：谷丙转氨酶（ALT）1200U/L，谷草转氨酶（AST）800U/L，总胆红素（TBIL）60μmol/L，直接胆红素（DBIL）40μmol/L，诊断为“急性药物性肝损害”收入院。

患者既往体健，无肝炎病史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板计数150×10?/L。凝血功能示凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05。腹部B超示肝脏大小正常，肝实质回声均匀，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患者存在乏力、纳差、尿黄等症状，皮肤、巩膜轻度黄染，提示肝功能受损。

实验室检查：肝功能指标明显异常，ALT、AST显著升高，胆红素升高，提示肝细胞