唇部做完术后护理查房.docVIP

唇部整形术后护理查房记录

一、病例基本信息

患者姓名：李女士

性别：女

年龄：28岁

住院号：2025012345

手术日期：2025年12月20日

手术名称：M唇综合整形术（含上唇M形切口、下唇增厚填充、唇珠塑形）

术后天数：5天

主管医生：张医生

责任护士：王护士

二、查房时间与人员

时间：2025年12月25日10:00

地点：整形外科病房3床

参与人员：护士长、责任护士、实习护士、管床医生

三、患者主诉与现病史

患者因“自觉唇部薄平，缺乏立体感”于12月20日在全麻下行M唇综合整形术。术后第1天主诉唇部肿胀、疼痛明显，影响进食；术后第3天肿胀逐渐减轻，但仍有轻微渗血；今日主诉唇部紧绷感明显，张口困难，进食流质时偶有刺痛。

四、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：115/75mmHg

血氧饱和度：99%

（二）局部情况

伤口外观：上唇M形切口愈合良好，无明显红肿、渗液，缝线在位；下唇填充区域对称，无淤青或血肿；唇珠形态自然，无移位。

肿胀程度：唇部肿胀较前减轻，约为术前的1.5倍（术前唇厚8mm，术后最厚处12mm），下唇略重于上唇。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者评分为3分（轻度疼痛，可忍受），主要集中在切口及填充区域。

张口度：最大张口度约1.5cm（正常约3.5-4cm），张口时牵拉感明显。

（三）全身情况

饮食：每