脉管炎护理个案.docVIP

血栓闭塞性脉管炎患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：42岁

职业：长途货车司机

主诉：双下肢间歇性跛行3年，加重伴静息痛1个月。

现病史：患者3年前无明显诱因出现双下肢间歇性跛行，步行约500米后出现小腿酸胀、疼痛，休息数分钟后缓解。近1个月来症状加重，步行距离缩短至100米，且出现夜间静息痛，需屈膝抱足而坐方能缓解。

既往史：有20年吸烟史，每日吸烟20-30支；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

体格检查：双下肢皮肤温度降低，肤色苍白，趾甲增厚变形，双侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱。

辅助检查：下肢动脉彩色多普勒超声显示：双侧股动脉、腘动脉、胫前/后动脉多发节段性狭窄，最窄处狭窄率达70%。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者静息痛评分为7分，属于重度疼痛。

肢体缺血评估：双下肢皮肤温度低于正常，趾端感觉麻木，足背动脉搏动减弱。

营养状况评估：患者BMI为21.5，营养状况良好，但因疼痛影响睡眠和食欲。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疼痛和对疾病预后的担忧，出现焦虑、抑郁情绪，SAS（焦虑自评量表）评分为58分，SDS（抑郁自评量表）评分为55分。

社会支持：患者家庭支持系统良好，但因职业原因，长期独自在外，缺乏社交活动。

三、护理诊断

疼痛：与下肢动脉缺血导致的组织缺氧有关。