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脑卒中术后患者护理查房记录

查房时间：2025年12月21日10:00

查房地点：神经外科病房3床

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025XXXX

诊断：右侧基底节区脑出血（术后第5天）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病

一、病例汇报（责任护士）

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院，头颅CT示右侧基底节区脑出血（出血量约35ml），急诊行右侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术。术后转入ICU监护，第3天转回普通病房。目前术后第5天，意识清楚，GCS评分15分，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肌力Ⅴ级，言语含糊，可简单对答。生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（口服硝苯地平控释片30mgqd）。血糖波动在6.2-8.5mmol/L（皮下注射胰岛素早12U、晚10U）。留置尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml。切口敷料干燥，无渗血渗液。

护理问题：

躯体活动障碍：与脑出血导致左侧肢体偏瘫有关。

语言沟通障碍：与语言中枢受损有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、左侧肢体活动受限有关。

知识缺乏：与对脑卒中康复及二级预防知识不了解有关。

护理措施：

体位护理：定时翻身（q2h），左侧肢体良肢位摆放，预防关节挛缩。

康复训练：协助进行左侧肢体被动运动（每天2次，每次30分钟），指导家属进行按摩。

语言训练：