腹式全宫切除术后的护理个案.docVIP

腹式全子宫切除术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：52岁

婚姻状况：已婚，育有1子

入院时间：2025年10月15日

主诉：进行性痛经伴月经量增多5年，加重3个月

现病史：患者5年前无明显诱因出现痛经，疼痛程度逐渐加重（VAS评分从3分升至7分），需口服布洛芬缓解；月经量增多至平素2倍，伴血块，每次经期持续7-9天，近3个月出现头晕、乏力等贫血症状。妇科超声提示“子宫腺肌病，子宫增大如孕12周大小，宫腔内膜增厚”，血红蛋白（Hb）82g/L（中度贫血）。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；

否认手术、外伤及药物过敏史；

月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史（5年前出现）；

家族史：母亲患有“子宫肌瘤”，无其他遗传病史。

入院诊断：

子宫腺肌病

继发性贫血（中度）

治疗方案：

完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等），予口服铁剂纠正贫血（Hb升至95g/L后），于2025年10月20日在全麻下行腹式全子宫切除术+双侧输卵管切除术（患者无生育需求，要求切除子宫及输卵管以避免后续病变）。手术时长约120分钟，术中出血约150ml，术后安返病房，留置尿管、腹腔引流管各1根，静脉输注抗生素预防感染、补液支持治疗。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估：

生命体征：体温36.5℃，脉搏