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缺乏自知力的护理个案.doc

精神分裂症伴自知力缺乏患者的个案护理

一、个案描述

基本信息：患者男性，28岁，未婚，本科学历，某互联网公司程序员。因“自语自笑、行为紊乱、拒绝服药1月余”由家属强制送入我院精神科。

既往史：患者于2023年首次出现精神异常，表现为敏感多疑、认为同事“在背后议论自己”，后逐渐发展为凭空闻声、坚信自己“被高科技设备监控”，诊断为“精神分裂症”。经利培酮治疗后症状缓解，自知力部分恢复，能规律服药。2025年10月，患者自行停药，症状复发并加重。

入院表现：患者入院时神志清楚，但对自身疾病无认识，称“我没病，是你们搞错了”，拒绝交流，偶尔突然大笑或对空谩骂，睡眠差（每晚仅睡2-3小时），饮食不规律，个人卫生需督促。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均正常。

营养状况：身高175cm，体重65kg，BMI21.2（正常范围），但近1月体重下降3kg，存在轻度营养风险。

睡眠状况：入睡困难、易醒，睡眠质量差，无昼夜颠倒。

躯体疾病：无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）心理社会评估

认知功能：定向力完整（能准确回答时间、地点、人物），注意力不集中，思维连贯性差，存在被害妄想和幻听。

情绪状态：情绪不稳定，易激惹，偶尔出现焦虑、烦躁，无明显抑郁情绪。