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脑血栓恢复期中医护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不利3天

现病史：患者3天前晨起时突发右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍。家属急送当地医院，头颅CT示左侧基底节区脑梗死。予常规西医治疗（抗血小板、改善循环、营养神经等）后，症状稍缓解，但仍遗留右侧肢体活动障碍及言语不利。为求进一步康复，转入我院中医康复科。

既往史：高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍，血糖控制一般。

中医四诊：

望诊：面色晦暗，右侧肢体痿软，舌质紫暗，苔薄白。

闻诊：言语含糊，气息平稳。

问诊：右侧肢体麻木，活动不利，纳差，眠可，二便调。

切诊：脉弦涩。

中医辨证：气虚血瘀证。

西医诊断：1.脑梗死（左侧基底节区）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：右侧肢体肌力：上肢2级，下肢3级，右侧巴氏征阳性。

言语功能：Broca失语，能理解简单指令，但表达困难，仅能说出单字或短句。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在轻度吞咽障碍。

日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分35分，属于重度依赖。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活不能自