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乡镇卫生院消化道疾病诊疗操作规范

一、急性胃肠炎诊疗操作规范

（一）病史采集要点

1.症状起始与诱因：重点询问发病前24-48小时内饮食史（如生冷、不洁食物、隔夜剩菜、海鲜等）、同食者是否出现类似症状；记录腹痛性质（绞痛/隐痛）、部位（脐周/全腹）、与排便的关系；腹泻次数（需具体量化，如“每日10余次”）、大便性状（稀水样便/黏液便/脓血便）、是否含未消化食物；呕吐次数、内容物（胃内容物/胆汁样物）、是否呈喷射状。

2.伴随症状：有无发热（需记录最高体温及热型）、畏寒、头痛、乏力；是否存在口渴、尿少、皮肤弹性下降等脱水表现；儿童需特别询问精神状态（如烦躁/萎靡）、前囟及眼窝凹陷情况。

3.既往史：有无食物/药物过敏史，近期是否使用抗生素（警惕抗生素相关性腹泻），有无糖尿病、慢性肾病等基础疾病（影响补液方案）。

（二）体格检查重点

1.生命体征：测量体温、心率（脱水时心率增快）、血压（体位性低血压提示中重度脱水）；儿童需监测呼吸频率（酸中毒时呼吸深快）。

2.腹部体征：触诊注意有无固定压痛点（排除阑尾炎等外科急腹症），肠鸣音是否活跃（多亢进）或减弱（重症时可能抑制）；叩诊检查有无移动性浊音（罕见，提示腹腔感染）。

3.脱水评估：成人观察皮肤弹性（捏起手背皮肤后恢复时间＞2秒为中度脱水）、黏膜干燥程度（舌面少津/唇干裂）、尿量（＜400ml/24h为少尿）；儿童需检查前囟凹陷、眼窝凹陷、哭时泪少或无泪、尿量（婴儿＜1片尿布/4h为少尿）。

（三）辅助检查规范

1.必查项目：

-血常规：白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染；血红蛋白升高可能为血液浓缩（脱水）。

-大便常规+潜血：镜检白细胞＞5个/HP提示肠道感染；红细胞阳性需警惕出血性肠炎（如EHEC感染）；潜血阳性需与上消化道出血鉴别（黑便更常见于上消化道出血，而急性胃肠炎多为血便）。

-电解质（血钠、血钾、血氯）：呕吐/腹泻易导致低钠、低钾（血钾＜3.5mmol/L需补钾）。

2.可选项目：

-粪培养：用于怀疑细菌性痢疾、霍乱等法定传染病时（需严格按传染病报告流程处理）。

-快速抗原检测：如轮状病毒抗原检测（儿童秋季腹泻常见）。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断标准：

-急性起病，有明确饮食诱因或接触史；

-以腹痛、腹泻（≥3次/日稀便）、呕吐为主要症状；

-辅助检查支持（如大便白细胞增多）；

-排除其他急腹症（如阑尾炎、胰腺炎）及全身性疾病（如甲亢危象）。

2.鉴别要点：

-与细菌性痢疾鉴别：后者多有黏液脓血便、里急后重，大便镜检以脓细胞为主，果酱样便需警惕阿米巴痢疾（可查大便滋养体）。

-与急性阑尾炎鉴别：后者典型表现为转移性右下腹痛，麦氏点固定压痛，白细胞显著升高。

（五）治疗原则

1.补液治疗是核心：

-轻度脱水（失水量＜5%）：口服补液盐（ORSIII，配方：氯化钠2.6g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、无水葡萄糖13.5g，加水至1L），按50-80ml/kg在4小时内补完，之后按需补充。

-中重度脱水（失水量≥5%）：静脉补液，首选平衡盐溶液（如林格液），初始30分钟内快速输注20ml/kg（成人可予500-1000ml），之后根据尿量、血压调整速度；注意补钾（见尿补钾，浓度≤0.3%）。

2.对症处理：

-腹痛：山莨菪碱（10mg/次，肌注或口服），避免用于前列腺增生患者；儿童可用颠茄合剂（0.1ml/kg/次）。

-呕吐：甲氧氯普胺（5-10mg/次，肌注），注意锥体外系反应（儿童慎用）；可尝试生姜汁（5ml口服）辅助止吐。

-发热：体温＞38.5℃时，可用对乙酰氨基酚（成人0.5g/次，儿童10-15mg/kg/次），避免使用阿司匹林（增加出血风险）。

3.抗感染治疗：仅用于明确细菌感染（如大便白细胞＞15个/HP、发热＞38.5℃、黏液脓血便），首选喹诺酮类（左氧氟沙星0.5gqd），儿童及孕妇替换为头孢克肟（5-8mg/kg/日，分2次）；避免经验性使用广谱抗生素（如三代头孢）。

（六）转诊指征

存在以下情况需2小时内转诊上级医院：

-意识改变（嗜睡/昏迷）_

-持续呕吐无法补液，4小时内无尿_

-大便带血且血红蛋白＜70g/L_

-高热（＞40℃）伴抽搐（儿童）_

-怀疑霍乱（米泔水样便、腓肠肌痉挛）_

（七）随访管理

-出院后3天内电话随访，询问大便次数、性状及脱水纠正情况；

-细菌性肠炎患者