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手腕外伤术后护理查房

一、查房基本信息

时间：20xx年x月x日14:30

地点：骨科二病区护士站及3床病房

主持人：护士长张XX

参加人员：责任护士李XX、轮转护士王XX、实习护士赵XX、值班医生刘XX

查房对象：3床，患者陈XX，男，45岁，诊断为右手腕切割伤术后

二、病例汇报

（一）患者基本情况

患者陈XX，男，45岁，因“工作时不慎被电锯切割右手腕致疼痛、出血1小时”于昨日急诊入院。入院时神志清楚，生命体征平稳，右手腕可见约8cm横行伤口，深达肌层，部分肌腱断裂，活动性出血。急诊行“右手腕清创+肌腱吻合+血管神经探查术”，术后安返病房，予石膏托外固定，患肢抬高制动，预防感染、消肿止痛等对症治疗。

（二）术后病情观察

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度99%。

伤口情况：敷料干燥，无渗血渗液，石膏固定良好，松紧度适宜。

患肢血运：手指末梢循环良好，皮肤温度正常，毛细血管充盈时间约2秒，无明显肿胀。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，VAS评分3分，可耐受。

饮食睡眠：术后禁食6小时后流质饮食，今日已过渡至半流质，食欲尚可；夜间睡眠稍差，偶因疼痛惊醒。

心理状态：患者对术后恢复存在焦虑，担心影响日后工作。

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：VAS评分3分，与手术创伤及石膏固定有关。

肢体功能：右手腕活动受限，手指可轻微活动，肌力正常。

营养状况：BMI22.5kg/m2，无营养不良风险。

排泄功能：术后未排便，小便正常。

（二）心理社会评估

患者为建筑工人，家庭经济条件一般，对术后康复及工作能力恢复存在担忧，情绪略显焦虑。家属支持良好，妻子每日陪护。

（三）护理问题及护理措施

护理问题

护理措施

疼痛：与手术创伤有关

1.抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀；

2.遵医嘱予止痛药（如布洛芬）；

3.指导患者深呼吸、听音乐等分散注意力。

焦虑：与担心预后有关

1.耐心解释病情及康复过程，增强信心；

2.介绍成功案例，鼓励患者积极配合治疗；

3.鼓励家属多陪伴沟通。

有感染的风险：与手术有关

1.保持伤口敷料清洁干燥，观察有无渗血渗液；

2.严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素；

3.指导患者注意个人卫生，避免伤口污染。

知识缺乏：缺乏术后康复知识

1.讲解术后注意事项，如患肢抬高、避免负重；

2.指导功能锻炼方法，如手指屈伸运动；

3.发放康复手册，定期复查。

四、护理措施落实情况及效果评价

（一）疼痛护理

术后遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服，每日2次，患者疼痛较前缓解，VAS评分降至2分，睡眠质量有所改善。

（二）心理护理

责任护士每日与患者沟通，讲解康复流程及预后，患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗。

（三）伤口护理

每日观察伤口敷料情况，保持清洁干燥，目前伤口无红肿、渗液，未发生感染。

（四）功能锻炼指导

指导患者进行手指屈伸、握拳等被动运动，每日3次，每次10分钟，患者已掌握基本方法，手指活动度逐渐改善。

五、现存问题及讨论

（一）现存问题

患者对康复锻炼的重要性认识不足，锻炼依从性有待提高。

夜间疼痛影响睡眠，需进一步调整镇痛方案。

患者担心术后瘢痕影响外观，存在一定心理压力。

（二）讨论与分析

康复锻炼依从性：责任护士应加强健康宣教，强调早期锻炼对预防肌腱粘连、促进功能恢复的重要性，制定个性化锻炼计划，定期监督指导。

疼痛管理：值班医生可考虑调整止痛药剂量或更换药物类型，如改用长效镇痛药，以改善夜间睡眠质量。

心理支持：鼓励患者表达内心感受，介绍瘢痕护理方法，如使用瘢痕贴、涂抹祛疤膏等，减轻其心理负担。

六、护理指导与健康教育

（一）饮食指导

术后早期以清淡、易消化饮食为主，如米粥、面条等，避免辛辣刺激性食物。

恢复期增加蛋白质、维生素摄入，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果，促进伤口愈合。

多饮水，保持大便通畅，预防便秘。

（二）康复锻炼指导

术后1-2周：以手指被动活动为主，如屈伸、握拳，每日3-4次，每次10-15分钟，避免过度用力。

术后2-4周：逐渐过渡至主动活动，如腕关节轻微屈伸、旋转，每日2-3次，每次15-20分钟，注意动作轻柔。

术后4-6周：拆除石膏后，加强腕关节功能锻炼，如握力训练、腕部负重训练，逐步恢复日常生活能力。

注意事项：锻炼时避免剧烈运动，防止伤口裂开或肌腱再次断裂；如出现疼痛加剧、肿胀明显，应暂停锻炼并及时就医。

（三）日常生活指导

保持伤口清洁干燥，避免沾水，定期换药，观察伤口愈合情况。

患肢避免负重，避免提重物，防止影响伤口愈合及肌腱修复。

注意保暖，避免受凉，防止血管痉挛影响血运。

保证充足睡眠，避免劳累，促进身体恢复。

（四）心理调适指导

保持乐观心态，积极配合治疗及康复锻炼，树立康复信心。

多与家人朋友沟通