脾内囊肿术后护理个案.docVIP

脾内囊肿术后护理个案：以一例腹腔镜下脾囊肿开窗引流术患者为例

一、病例介绍

患者女性，45岁，因“体检发现脾内囊肿1年，近期左上腹隐痛不适1月”入院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。心肺听诊无异常，腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：腹部超声提示脾内可见一大小约8.0cm×7.5cm的无回声区，边界清晰，内透声好，考虑脾内囊肿。腹部CT进一步明确诊断为脾内单纯性囊肿，位于脾上极，与周围组织无明显粘连。患者完善术前相关检查后，于入院第3天在全麻下行腹腔镜下脾囊肿开窗引流术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。术后2小时内，每30分钟监测一次生命体征，均平稳。

伤口情况：患者腹部有3个腹腔镜手术切口，分别位于脐部、左上腹及左下腹，切口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后返回病房时疼痛评分为4分，表现为左上腹隐痛，可忍受。

管路情况：患者留置有腹腔引流管一根，引流液呈淡红色血性液体，量约30ml；留置导尿管一根