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脑溢血微创引流术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，65岁，因突发左侧肢体无力伴言语不清4小时入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳。头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约30ml。急诊行脑溢血微创引流术，术后转入神经外科监护室。

术后诊断：

右侧基底节区脑出血

高血压病3级（极高危）

脑溢血微创引流术后状态

目前主要治疗：

脱水降颅压（甘露醇、甘油果糖交替）

控制血压（尼莫地平泵入）

预防感染（头孢曲松钠）

营养支持（肠内营养混悬液）

维持水电解质平衡

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（正常）

脉搏：78次/分（正常）

呼吸：18次/分（正常）

血压：145/90mmHg（控制在目标范围140-160/90-100mmHg）

血氧饱和度：98%（鼻导管吸氧2L/min）

（二）意识与神经系统

意识状态：嗜睡，呼唤睁眼，简单对答切题（GCS评分13分：E3+V4+M6）。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

引流管情况：头部右侧额部留置微创引流管一根，固定妥善，引流袋低于头部20cm，引流液呈淡红色血性液，量约50ml/24h，无堵塞。

（三）其他系统评估

呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，自主咳嗽反射弱。

循环系统：心律齐，未闻及杂音，四肢末梢温暖。

消化系统：肠鸣音正常，胃管内引出少量咖啡色胃液（提示应激性溃疡风险）。

皮肤与营养：皮肤完整，BMI22，白蛋白35g/L（正常）。

心理状态：患者因突发疾病及肢体功能障碍，情绪焦虑，对预后担忧。

三、护理问题与护理措施

根据评估结果，确定以下主要护理问题及对应的护理措施：

护理问题

护理措施

目标

1.意识障碍

（与脑出血、脑水肿有关）

-密切监测：每小时评估GCS评分、瞳孔及生命体征，记录意识变化。

-体位管理：抬高床头15-30°，头偏向一侧，防止误吸。

-环境管理：保持病房安静，减少刺激，集中进行护理操作。

患者意识状态稳定或逐渐改善，无因意识障碍导致的并发症。

2.有颅内压增高的风险

（与脑出血、脑水肿、引流不畅有关）

-引流管护理：

①妥善固定，防止扭曲、受压、脱出。

②严格无菌操作，每日更换引流袋。

③观察引流液的颜色、性质、量，若引流量突然增多或减少、颜色异常（如新鲜血液、澄清脑脊液），及时报告医生。

-脱水剂管理：遵医嘱按时、按量输注甘露醇，保证在15-30分钟内滴完，观察尿量及电解质变化。

-避免诱因：防止患者剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等。

患者颅内压维持在正常范围，无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现。

3.有引流管相关感染的风险

（与侵入性操作有关）

-严格无菌：操作前后洗手，接触引流管接口时戴无菌手套。

-保持清洁：每日用碘伏消毒引流管穿刺点及周围皮肤，更换无菌敷料。

-观察征象：监测体温，观察穿刺点有无红肿、渗液，引流液有无浑浊、异味。

-遵医嘱用药：按时给予抗生素。

患者体温正常，穿刺点无感染迹象，引流液正常。

4.有皮肤完整性受损的风险

（与长期卧床、肢体活动障碍有关）

-体位护理：每2小时翻身一次，使用气垫床，骨隆突处垫软枕。

-皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的床单衣物。

-营养支持：保证充足的蛋白质和热量摄入，必要时遵医嘱补充白蛋白。

-功能锻炼：协助患者进行肢体被动活动，促进血液循环。

患者皮肤完整，无压疮发生。

5.有废用综合征的风险

（与肢体活动障碍、长期卧床有关）

-早期康复介入：在病情稳定后（通常是术后24-48小时），即开始进行肢体被动运动，如关节屈伸、肌肉按摩。

-主动运动指导：鼓励患者用健侧肢体带动患侧肢体进行主动运动，如桥式运动、床上平移。

-辅助器具：尽早为患者准备助行器、轮椅等辅助器具，为后期下床活动做准备。

-康复师协作：请康复师会诊，制定个性化康复训练计划。

患者肢体功能得到最大程度的恢复，预防肌肉萎缩、关节僵硬。

6.焦虑

（与担心疾病预后、角色改变有关）

-心理支持：多与患者沟通，鼓励其表达感受，耐心解释病情及治疗、护理措施，增强其信心。

-家庭参与：鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

-信息提供：向患者及家属介绍成功案例，帮助其建立积极的心态。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

7.有消化道出血的风险

（与应激性溃疡有关）

-观察：密切观察胃管引流液、呕吐物及大便的颜色、性状，监测血红蛋白变化。

-用药：遵医嘱给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或H2受体拮抗剂。

-饮食：待肠鸣音恢复、无消化道出血征象后，可逐渐给予流质、半流质饮食，避免辛辣刺激食物。

患者无消化道出血发生，或出血得到及时控制。

四、病情观察要点与应急处理

（一）重点观察内容