肝癌肝硬化切除术后护理个案.docVIP

肝癌合并肝硬化患者肝部分切除术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

主诉：右上腹隐痛伴乏力、食欲减退1月余。

现病史：患者1月前无明显诱因出现右上腹持续性隐痛，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐、黄疸。于当地医院行腹部超声提示“肝占位性病变”，遂转诊至我院。

既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

实验室检查：肝功能：ALT56U/L，AST48U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白35g/L，凝血酶原时间13.5秒。乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+）。甲胎蛋白（AFP）：280ng/ml。

影像学检查：腹部增强CT示：肝右叶见一大小约3.5cm×3.0cm的低密度灶，边界欠清，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，考虑肝癌可能性大。肝硬化表现，脾稍大。

诊断：

原发性肝癌（肝右叶，CNLCⅠa期）

乙型病毒性肝炎肝硬化（代偿期）

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第5天在全麻下行肝右叶部分切除术。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、抗感染、保肝、抑酸、营养支持等治疗。

三、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（吸氧2L/min）。

伤口及引流情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。留置腹腔引流管1根，引流出淡红色血性液体，量约50ml。

疼痛评估：患者主诉切口疼痛，NRS评分6分。

肝功能及凝血功能：术后第1天复查肝功能：ALT120U/L，AST105U/L，总胆红素22.3μmol/L，白蛋白32g/L。凝血酶原时间14.2秒。

营养状况：患者术后禁食，营养状况一般，存在低蛋白血症风险。

（二）心理社会评估

患者因担心疾病预后及术后恢复，存在焦虑情绪，对治疗和护理依从性尚可。家属对患者关心支持，但对术后护理知识了解不足。

四、术后护理问题及措施

（一）疼痛：与手术切口及腹腔引流管刺激有关

护理目标：患者疼痛缓解，NRS评分≤3分。

护理措施：

疼痛评估：术后每2小时评估患者疼痛程度，记录NRS评分。

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧。6小时后协助患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物镇痛：遵医嘱予静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时1次，或根据患者疼痛情况追加剂量。用药后观察镇痛效果及不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，分散注意力，减轻疼痛感受。

引流管护理：妥善固定腹腔引流管，避免牵拉、扭曲，防止引流管刺激引起疼痛。

（二）体液不足：与手术失血、禁食及引流液丢失有关

护理目标：患者体液平衡，生命体征平稳，尿量≥30ml/h。

护理措施：

严密监测：密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜弹性及尿量变化。记录24小时出入量，尤其是腹腔引流液的颜色、性质和量。

补液治疗：遵医嘱予静脉补液，补充晶体液、胶体液及电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。根据患者血压、尿量及中心静脉压调整补液速度。

饮食指导：术后肛门排气后，指导患者从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食。鼓励患者多饮水，以补充水分。

（三）有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降及留置管道有关

护理目标：患者无感染发生，体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。

护理措施：

环境管理：保持病房清洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。

切口护理：每日观察切口敷料情况，保持切口敷料干燥、清洁。如发现敷料渗血渗液，及时更换。

引流管护理：严格遵守无菌操作原则，每日更换引流袋。观察引流液的颜色、性质和量，如发现引流液浑浊、有异味，及时报告医生。

口腔护理：术后禁食期间，每日予口腔护理2次，预防口腔感染。

抗生素应用：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次，预防感染。用药期间观察药物不良反应。

体温监测：术后每4小时测量体温1次，如体温超过38.5℃，及时报告医生，并予物理降温或药物降温。

（四）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、肝功能受损及食欲减退有关

护理目标：患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐恢复正常。

护理措施：

营养评估：定期评估患者的营养状况，包括体重、白