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小儿胃溃疡个案护理

一、病例介绍

患儿李明，男，6岁，因“反复上腹部疼痛2个月，加重伴黑便1天”于2025年10月15日入院。患儿家长代诉，近2个月来患儿无明显诱因出现上腹部隐痛，以餐后1-2小时明显，疼痛呈间歇性，可自行缓解，未予重视。1天前患儿进食油炸食品后腹痛加剧，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡色液体，随后解柏油样黑便1次，量约100g，遂急诊入院。

既往史：患儿既往体健，无药物过敏史，无慢性疾病史。个人史：足月顺产，生长发育正常，平素饮食习惯不佳，喜食辛辣、油炸食品及碳酸饮料，三餐不规律，常因玩耍耽误进食。家族史：父亲有慢性胃炎病史。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，体重20kg。神志清楚，精神尚可，面色略显苍白，皮肤弹性可，无黄染及出血点。心肺听诊无异常，腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：Hb105g/L，RBC4.0×1012/L，WBC7.5×10?/L，PLT220×10?/L。大便常规+潜血：黑色软便，潜血试验（+++）。胃镜检查：胃窦部可见一约0.8cm×0.6cm溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，诊断为胃窦部溃疡（A1期）。幽门螺杆菌（Hp）检测：阳性。

入院诊断：1.胃窦部溃疡（A1期）并出血；2.幽门螺杆菌感染；3.轻度贫血。

治疗方案：1.禁食、胃肠减压（必要时）；2.抑酸治疗：奥美拉唑静脉滴注，每日2次；3.止血治疗：云南白药口服，每日3次；4.抗Hp治疗：阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾口服（待出血停止后）；5.营养支持：静脉补液，维持水电解质平衡；6.对症处理：腹痛明显时予山莨菪碱解痉。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患儿主诉上腹部疼痛，NRS疼痛评分3-4分（轻度至中度疼痛），疼痛与进食相关，餐后加重，休息后可缓解。

营养状况：患儿近2个月食欲下降，体重增长缓慢，Hb105g/L，存在轻度贫血。

出血情况：入院时解黑便1次，潜血试验（+++），提示消化道出血。

生命体征：生命体征平稳，无休克表现。

（二）心理社会评估

患儿心理：患儿因腹痛及住院环境陌生，表现出轻度焦虑，对治疗操作（如静脉穿刺）有恐惧心理。

家长心理：家长对患儿病情及预后存在担忧，对胃溃疡的病因、护理及预防知识缺乏了解。

家庭支持系统：家长能积极配合治疗，但对患儿饮食习惯的调整存在困难（患儿抗拒改变不良饮食习惯）。

（三）护理风险评估

风险类型

风险因素

风险等级

出血风险

溃疡处于活动期（A1期），Hp感染，饮食不当（如进食刺激性食物）

高

疼痛风险

溃疡刺激，胃肠痉挛

中

营养风险

食欲下降，消化吸收功能受损，贫血

中

感染风险

Hp感染，住院环境交叉感染

低

心理风险

焦虑，恐惧

低

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

疼痛：与胃黏膜溃疡、胃酸刺激有关。

体液不足：与消化道出血、禁食有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、消化吸收障碍有关。

焦虑：与住院环境陌生、疾病痛苦有关。

知识缺乏：患儿及家长缺乏胃溃疡的病因、护理及预防知识。

潜在并发症：上消化道大出血、穿孔、幽门梗阻。

四、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：指导患儿卧床休息，可采取半卧位或舒适体位，避免剧烈活动。

饮食护理：

急性期（出血期）：严格禁食，遵医嘱静脉补液。

缓解期：出血停止后，给予温凉、流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质（如粥、烂面条）、软食（如软饭、蒸蛋），避免辛辣、油炸、生冷、过酸食物及碳酸饮料。

规律进食：少量多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。

药物护理：遵医嘱给予抑酸药（奥美拉唑）和解痉药（山莨菪碱），观察药物疗效及不良反应（如奥美拉唑可能引起头痛、腹泻，山莨菪碱可能引起口干、面红）。

疼痛观察：密切观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，记录NRS疼痛评分，及时报告医生调整治疗方案。

非药物止痛：通过讲故事、听音乐、玩玩具等方式转移患儿注意力，缓解疼痛。

（二）体液不足护理

病情观察：

密切监测生命体征（T、P、R、BP），每4小时1次，若出现血压下降、心率加快、面色苍白、四肢湿冷等休克表现，立即报告医生。

观察呕吐物及大便的颜色、性质、量，记录出入量，若呕吐物呈咖啡色或大便持续黑便，提示出血未止或加重。

监测血常规、电解质变化，及时发现贫血及电解质紊乱。

补液护理：遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。根据患儿体重及病情调整输液速度，避免过快或过慢。

止血护理：遵医嘱给予止血药物（如云南白药），观察药物疗效。若出血较多，做好输血准备。

（三）营养支持护理

饮食指导：

向家长及患儿讲解饮食对溃疡愈合的重要性，制定个性化饮食计划。

食物选择