脑梗死溶栓术后护理诊断及个案.docVIP

脑梗死溶栓术后个案护理报告

一、病例介绍

患者张某某，男性，68岁，退休教师，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/92mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语含糊（Broca失语），右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分（意识水平1分、凝视1分、面瘫2分、上肢肌力3分、下肢肌力3分、语言2分）。

辅助检查：急诊头颅CT未见颅内出血灶；血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常；随机血糖8.2mmol/L；心电图示窦性心律，无明显ST-T改变。

诊疗经过：结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区）。经评估符合静脉溶栓指征（发病时间4.5小时、NIHSS评分≥4分、无溶栓禁忌证），于15:30开始静脉输注阿替普酶（rt-PA），剂量为0.9mg/kg（总剂量61.2mg），其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续静脉泵入。溶栓