护理并发症监管个案.docVIP

一例高龄髋部骨折术后并发下肢深静脉血栓的个案护理

一、病例介绍

患者男性，82岁，因“不慎摔倒致左髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史15年，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，皮下注射甘精胰岛素（18Uqn）联合二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖控制在6-8mmol/L。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，左髋部肿胀、压痛明显，左下肢短缩、外旋畸形，活动受限，足背动脉搏动可触及，皮肤感觉正常。辅助检查：X线片示左股骨颈骨折（GardenⅢ型）；血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常；D-二聚体1.2mg/L（参考值0.5mg/L）。入院诊断：左股骨颈骨折（GardenⅢ型）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。

二、治疗经过

患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于2025年10月18日在全麻下行左人工股骨头置换术。手术过程顺利，术后安返病房。术后给予心电监护、低流量吸氧，静脉输注头孢呋辛钠（1.5gq12h）预防感染，低分子肝素钙（4000Uqd）皮下注射预防血栓，同时给予止痛、补液等对症支持治疗。术后第1天，患者生命体征平稳，左髋部切口敷料干燥，无渗血渗液，左下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好。术后第3天，患者主诉左下肢轻微肿胀、疼痛，护士查体发现左小腿周径较右小腿增粗1.5cm，皮肤温度略高，立即报告医生。急查下肢血管超声提示左下肢股静脉血栓形成（部分性），D-二聚体升高至5.8mg/L。医生诊断为左下肢深静脉血栓形成（DVT），立即停用低分子肝素钙，改为静脉输注普通肝素（初始剂量80U/kg，随后以18U/kg/h维持），并密切监测凝血功能（APTT维持在正常值的1.5-2.5倍）。同时，抬高左下肢30°，避免按摩、挤压患肢，指导患者进行踝泵运动（主动背伸、跖屈踝关节，每次10-15分钟，每日3-4次）。术后第7天，患者左下肢肿胀、疼痛明显缓解，复查下肢血管超声提示血栓部分溶解，D-二聚体降至2.1mg/L，改为口服利伐沙班（15mgbid）抗凝治疗。术后第14天，患者左下肢肿胀基本消退，疼痛消失，复查下肢血管超声提示血栓完全溶解，准予出院。出院时，医生嘱咐患者继续口服利伐沙班（20mgqd）抗凝治疗3个月，定期复查凝血功能，避免剧烈运动和长时间站立。

三、护理评估

（一）术前评估

生理评估：患者高龄，身体机能减退，合并高血压、糖尿病等慢性疾病，手术耐受性较差。左髋部骨折导致活动受限，长期卧床易发生压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症。

心理评估：患者因突发骨折导致生活不能自理，担心手术效果和术后恢复，存在焦虑、恐惧心理。

社会评估：患者家属对疾病的认知程度较低，对术后护理知识缺乏了解，需要加强健康教育。

（二）术后评估

一般情况评估：术后第1天，患者生命体征平稳，切口愈合良好，无感染迹象。但患者年龄较大，术后疼痛明显，影响睡眠和早期活动。

深静脉血栓风险评估：采用Caprini风险评估模型对患者进行评估，患者年龄75岁（5分）、髋部骨折（5分）、手术时间45分钟（2分）、合并高血压（1分）、合并糖尿病（1分），总分为14分，属于极高危人群，深静脉血栓发生风险较高。

术后并发症评估：术后第3天，患者出现左下肢肿胀、疼痛，结合下肢血管超声和D-二聚体检查结果，诊断为左下肢深静脉血栓形成。此外，患者长期卧床，还存在压疮、肺部感染等并发症的风险。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤、骨折有关。

焦虑：与担心手术效果和术后恢复有关。

有深静脉血栓形成的风险：与高龄、髋部骨折、手术创伤、长期卧床有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

知识缺乏：与对疾病和术后护理知识不了解有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后第1天患者疼痛评分为7分（重度疼痛）。

药物止痛：遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯（50mgq12h）止痛，同时口服氨酚羟考酮片（5mgq6h）辅助止痛。用药后30分钟再次评估疼痛程度，患者疼痛评分降至3分（轻度疼痛）。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位或平卧位，避免压迫患肢。通过听音乐、看电视等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

（二）心理护理

建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者的疑问，给予心理支持和安慰。

讲解疾病知识：向患者及家属讲解髋部骨折的治疗方法、手术过程和术后恢复情况，让患者了解疾病的预后，增强治疗信心。

鼓励家属参与：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。

（三）深静脉血栓的预防和护理

术前预防：

基础