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长期便秘伴腹胀患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：58岁

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复腹胀、排便困难6个月，加重1周。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术史及药物过敏史。

生活习惯：饮食以精细米面为主，每日饮水量约800ml，蔬菜、水果摄入较少；因膝关节疼痛长期久坐，每日步行不足500米；排便习惯不规律，常有便意时因忙碌或环境不便刻意忍耐。

二、病情评估

（一）临床症状评估

腹胀：呈持续性，餐后明显加重，夜间可因腹胀影响睡眠，腹胀程度VAS评分7分（0-10分）。

排便情况：排便间隔时间5-7天，粪便干结呈“羊粪状”，排便时需用力屏气，偶有肛门坠胀感，无便血或黏液便。

伴随症状：近1周出现食欲减退、嗳气，无恶心呕吐、腹痛或体重下降。

（二）辅助检查结果

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质均正常；甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）无异常，排除甲状腺功能减退。

影像学检查：腹部立位平片未见液气平面或肠梗阻征象；肠镜检查（2025年9月）提示“结肠黏膜轻度充血，未见明显器质性病变”。

排便功能评估：采用布里斯托粪便分类法评估为Ⅰ型（硬球状）；盆底肌电图检查未见明显神经肌肉病变。

（三）病因分析

结合患者病史及检查结果，其便秘伴腹胀的主要原因为：

功能性便秘：长期膳食纤维摄入不