外伤脾切除术后护理个案.docVIP

外伤脾破裂切除术后护理个案

一、病例资料

患者男性，35岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕1小时”入院。急诊CT示：脾破裂（Ⅳ级）、腹腔积液。入院后立即完善术前检查，急诊行“剖腹探查+脾切除术”。术后诊断：外伤性脾破裂（Ⅳ级）、失血性休克（代偿期）。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

术后返回病房时，患者神志清楚，精神萎靡，体温36.2℃，心率110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。腹部切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡血性液体约100ml。

（二）疼痛评估

采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛，患者主诉切口疼痛评分6分，伴左上腹胀痛，无恶心呕吐。

（三）心理状态评估

患者因突发外伤及手术，表现出焦虑、恐惧情绪，担心术后恢复及生活质量。

三、术后护理措施

（一）病情观察

生命体征监测：术后6小时内每30分钟测量一次体温、心率、呼吸、血压，平稳后改为每小时一次，持续24小时。重点观察血压变化，警惕失血性休克复发。

意识状态观察：观察患者神志、瞳孔变化，评估有无颅内并发症（如脑缺氧、脑水肿）。

腹部体征观察：观察腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张，记录腹胀程度及肠鸣音恢复情况，警惕腹腔内出血或感染。

引流管护理：妥善固定腹腔引流管，保持通畅，观察引流液的颜色、性质、量。术后24