颅脑术后后遗症护理个案.docVIP

颅脑术后认知功能障碍伴肢体活动障碍个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年3月15日

入院诊断：右侧额颞叶胶质瘤术后（WHOII级）、术后认知功能障碍、右侧肢体肌力减退（肌力3级）、高血压病3级（极高危）

手术时间：2025年3月20日（右侧额颞叶胶质瘤切除术）

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

二、术后主要后遗症表现

认知功能障碍：患者术后出现明显的记忆力下降，尤其是近期记忆力，常忘记当天进食情况及护理人员姓名；注意力不集中，无法完成简单的指令性动作（如“请把水杯递给我”）；定向力障碍，对时间、地点的判断出现偏差，偶有认错家属的情况；思维迟缓，语言表达不连贯，回答问题时反应迟钝。

右侧肢体活动障碍：右侧上肢肌力3级，可抬离床面但无法对抗阻力；右侧下肢肌力3级，可在床上平移但无法站立或行走；右侧肢体肌张力增高，呈轻度痉挛状态；精细动作完成困难，如无法自行穿衣、系纽扣。

其他伴随症状：患者术后情绪低落，易烦躁，对治疗和康复缺乏信心；睡眠质量差，夜间易醒，多梦；食欲减退，每日进食量约为术前的1/2。

三、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，生命体征平稳。