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脾破裂术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

住院号：[略]

入院日期：2025年11月15日

手术日期：2025年11月15日

出院日期：2025年11月28日

诊断：外伤性脾破裂（Ⅳ级）、失血性休克（代偿期）

二、病情摘要

患者因“车祸致左上腹疼痛伴头晕2小时”急诊入院。入院时神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，血压85/50mmHg，心率120次/分。腹部CT提示：脾破裂（Ⅳ级），腹腔积液（约1500ml）。急诊行剖腹探查+脾切除术，术中见脾门处撕裂，出血量约2000ml，予输血1200ml、补液2500ml。术后转入ICU监护，生命体征平稳后转回普通外科病房。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1天体温38.2℃，血压110/70mmHg，心率95次/分，呼吸20次/分。

伤口情况：左上腹切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围轻压痛。

管道情况：留置胃管（接负压引流，引出墨绿色胃液约100ml）、腹腔引流管（引出淡红色血性液约200ml）、导尿管（引出淡黄色尿液约800ml）。

实验室指标：血红蛋白（Hb）95g/L，白细胞（WBC）12.5×10?/L，血小板（PLT）350×10?/L，血淀粉酶正常。

（二）心理社会评估

患者因突发意外受伤，对术后恢复及工作生活存在焦虑，担心手术并发症及预后。家属对疾病认知不足，表现出紧张情绪