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眼睑下垂矫正术后康复护理查房记录

查房时间：2025年12月25日10:00

查房地点：眼科病房3床

查房主持人：张护士长（主管护师）

参与人员：李责任护士、王实习护士、刘医生（主刀医师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：52岁

诊断：右侧先天性上睑下垂（重度）

手术时间：2025年12月22日

手术方式：右侧额肌瓣悬吊术

一、责任护士病情汇报

（一）术前情况

患者因“右侧眼睑遮挡瞳孔30余年，近1年加重伴视物模糊”入院。术前检查显示：右侧上睑缘遮盖角膜上缘3mm，提上睑肌肌力1mm（重度下垂），Bell征阳性（闭眼时眼球上转正常），无眼外肌麻痹及重症肌无力病史。术前视力：右眼0.3，左眼1.0。

（二）术后恢复情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，均平稳。

眼部症状：

右侧眼睑轻度肿胀，上睑缘位于角膜上缘下1mm（矫正目标为遮盖角膜上缘1-2mm），睑裂高度约8mm；

结膜轻度充血，无明显渗血、渗液；

患者主诉“右眼轻微胀痛，睁眼时额部有牵拉感”，疼痛评分2分（NRS评分法）；

睁眼时需轻微抬眉辅助，闭眼时眼睑可完全闭合，无角膜暴露。

用药情况：

局部：妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/日）、重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶（睡前1次）；

口服：布洛芬缓释胶囊（必要时止痛）。

饮食与睡眠：术后流质饮食过渡至半流质，食欲可；睡眠良好，无夜间憋醒。

二、护理评估与问题分析

（一）主观资料

患者：“担心伤口留疤，害怕术后眼睑闭不上影响眼睛”“不知道怎么清洁眼睛，怕碰水感染”。

家属：“她平时喜欢揉眼睛，我们需要注意什么？”

（二）客观资料

眼部体征：上睑肿胀、结膜充血（术后炎症反应），额部牵拉感（额肌瓣悬吊术后常见现象）。

心理状态：焦虑评分55分（SAS量表，轻度焦虑），主要源于对手术效果及并发症的担忧。

自理能力：Barthel指数90分（轻度依赖），洗脸、洗头等动作需协助避免污水入眼。

（三）主要护理问题

护理问题

相关因素

护理目标

疼痛（轻度）

手术创伤、局部炎症反应

术后3天内疼痛评分降至1分以下

焦虑

对手术效果及并发症的不确定性

患者能说出2-3项自我护理要点，焦虑评分降至50分以下

有感染的风险

眼部伤口暴露、手卫生不佳

术后7天内无结膜充血加重、分泌物增多等感染征象

知识缺乏

缺乏术后康复护理知识

患者及家属掌握眼睑清洁、用药、饮食等核心护理内容

三、护理措施与指导

（一）疼痛管理

冷敷护理：术后48小时内，指导患者用无菌纱布包裹冰袋（温度约4℃）轻敷右侧眼睑，每次15-20分钟，每日3-4次，避免冰袋直接接触皮肤。

用药指导：告知患者“疼痛轻微时无需用药，若评分≥3分可口服布洛芬，24小时内不超过2粒”，避免过量用药导致胃肠道不适。

（二）心理护理

效果解释：展示术前术后眼睑对比照片，说明“轻度肿胀和牵拉感会在1-2周内逐渐消退，目前眼睑闭合良好，不会出现角膜暴露”；

案例分享：举例同病房术后1周患者的恢复情况，增强患者信心；

沟通支持：每日查房时主动询问患者感受，鼓励其表达担忧，及时解答疑问。

（三）感染预防

眼部清洁：

指导用无菌棉签蘸生理盐水，从内眦向外眦轻轻擦拭眼睑分泌物，每日2次；

强调“洗脸时用湿毛巾避开眼部，洗头时可戴防水眼罩，术后1周内避免眼部碰水”。

手卫生：演示“七步洗手法”，要求患者及家属接触眼部前必须洗手，禁止用手揉眼。

用药监督：协助患者滴眼药水时，指导其“头后仰，拉开下眼睑，将药液滴入结膜囊内（避免滴在角膜上），滴后闭眼5分钟”，防止药液外溢影响效果。

（四）康复指导

眼睑功能锻炼：

睁眼训练：每日3次，每次10分钟，缓慢睁眼至最大幅度后保持5秒，再缓慢闭眼（避免用力闭眼牵拉伤口）；

闭眼训练：睡前做“眼球上下转动+闭眼按摩”，促进眼睑闭合功能恢复，预防角膜干燥。

饮食指导：

宜食：高蛋白（鸡蛋、牛奶）、高维生素（胡萝卜、蓝莓）食物，促进伤口愈合；

忌食：辛辣（辣椒、生姜）、刺激性（咖啡、酒精）食物，避免加重肿胀。

活动指导：术后1周内避免低头、弯腰、剧烈咳嗽等增加眼部压力的动作，防止伤口裂开或出血。

四、讨论与总结

（一）医生补充（刘医生）

术后肿胀高峰期为48-72小时，若患者出现“眼睑突然肿胀加重、视物模糊、眼球转动疼痛”，需警惕眶内出血，应立即通知医生；

额肌瓣悬吊术后3个月内，患者可能仍需抬眉辅助睁眼，需坚持功能锻炼，多数患者6个月后可逐渐减少抬眉动作。

（二）护士长总结

重点关注：术后72小时内的肿胀变化、眼睑闭合情况（防止角膜暴露）、患者心理状态调整；

护理延伸：出院前需教会患者“自我观察要点”（如眼睑红肿、分泌物、视力变化），并发放《眼睑下垂术后康复手册》；

随访安排：术后1周、1个月、3个月复查，若出