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手术后常规护理查房

一、查房时间与人员

查房时间：2025年12月26日10:00

查房地点：外科病房302室

主查人：张护士长（外科护士长，主管护师）

参与人员：李护士（责任护士，护师）、王护士（实习护士）、赵医生（管床医生）、患者家属（患者配偶）

患者信息：患者，男性，56岁，因“胆囊结石伴胆囊炎”于2025年12月24日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后第2天。

二、患者基本情况汇报（责任护士李护士）

（一）术前情况

患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。术前完善相关检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图均正常，腹部B超提示胆囊结石（直径约2.5cm），胆囊壁增厚（约0.8cm）。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清醒，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?99%（鼻导管吸氧2L/min）。今日晨测T37.2℃，P72次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，已停吸氧，SpO?98%。

伤口情况：腹腔镜手术切口共3处（脐部1cm、剑突下1cm、右肋缘下0.5cm），敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿、硬结。

管道护理：术后留置尿管1根，引流通畅，尿液呈淡黄色，24小时尿量约1800ml；无腹腔引流管。尿管计划今日拔除。

饮食与活动：术后6小时禁食水，12小时后试饮少量温水，无腹胀、恶心呕吐；今日晨开始进流质饮食（米汤、藕粉），进食后无不适。术后第1天在床上翻身活动，今日可床边坐起，计划下午协助下床站立。

疼痛管理：术后诉伤口隐痛，NRS评分2分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）口服，疼痛缓解。今日未诉明显疼痛。

并发症观察：无发热、黄疸、腹痛、腹胀等异常，未出现肺部感染、深静脉血栓等并发症迹象。

（三）护理问题与措施

护理问题

护理措施

效果评价

疼痛（与手术创伤有关）

1.评估疼痛评分；2.指导患者深呼吸、分散注意力；3.遵医嘱予止痛药。

患者疼痛缓解，NRS评分0-1分

有感染的风险（与手术有关）

1.保持伤口敷料干燥；2.严格无菌操作；3.监测体温变化。

伤口无红肿渗液，体温正常

活动无耐力（与术后虚弱有关）

1.循序渐进指导活动；2.鼓励患者早期下床；3.评估活动后的生命体征。

患者可床边坐起，无头晕乏力

知识缺乏（与术后康复知识不足有关）

1.讲解饮食、活动、伤口护理要点；2.发放健康宣教手册。

患者能复述主要注意事项

三、床旁查看与评估（张护士长）

（一）患者沟通

护士长：“王师傅，今天感觉怎么样？伤口还疼吗？”

患者：“张护士长好，伤口不疼了，就是下床的时候有点晕，慢慢走就好了。”

护士长：“那是术后身体还没完全恢复，慢慢来，先坐一会儿再站起来。饮食呢？吃了米汤有没有不舒服？”

患者：“吃了一碗米汤，挺好的，没有腹胀。”

护士长：“那就好，明天可以慢慢过渡到半流质，比如粥、烂面条，别吃油腻的东西。”

（二）身体评估

生命体征复测：T37.1℃，P70次/分，R17次/分，BP128/78mmHg，SpO?98%，生命体征平稳。

伤口检查：揭开脐部敷料，观察切口愈合情况，切口边缘整齐，无红肿，无渗液，予碘伏消毒后更换敷料。剑突下及右肋缘下切口敷料干燥，未揭开（避免频繁刺激）。

腹部触诊：腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分）。

管道护理：查看尿管固定良好，尿液清亮，告知患者“尿管今天拔，拔了之后多喝点水，早点下床排尿”。

活动指导：协助患者床边坐起，观察5分钟无头晕、心慌，指导其缓慢站立，扶床沿行走3步，患者无不适。

四、讨论与指导（张护士长）

（一）针对责任护士的指导

管道护理：“李护士，尿管拔除后要重点观察患者的排尿情况，尤其是第一次排尿的时间和尿量，避免尿潴留。如果患者排尿困难，可以用温水冲洗会阴部、听流水声诱导排尿。”

活动管理：“早期下床活动很重要，但要注意循序渐进：今天先站立5-10分钟，明天可以在病房内缓慢行走，后天逐渐增加活动量。活动时要有人陪同，防止跌倒。”

饮食指导：“患者现在吃流质，明天过渡到半流质，后天可以吃软食，但1周内都要避免油腻、辛辣、产气的食物，比如肥肉、辣椒、豆浆，防止腹胀或影响伤口愈合。”

并发症观察：“虽然现在没有并发症，但还是要警惕迟发性出血和胆漏——如果患者突然出现腹痛、腹胀、黄疸，或者伤口渗液增多，要立即报告医生。另外，老年患者还要注意深静脉血栓，指导他多做踝泵运动（勾脚、绷脚）。”

（二）针对实习护士的教学

护士长：“小王，你来说说腹腔镜术后为什么要早期下床活动？”

实习护士：“促进肠蠕动恢复，防止肠粘连，还有预防