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洋地黄类药物应用的个案护理

一、患者基本情况

患者信息

姓名：刘**

性别：男

年龄：68岁

住院号：20230512001

入院日期：2023年5月12日

主诉：反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：高血压病史15年，长期服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，使用胰岛素治疗；否认药物过敏史。

入院诊断：

慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能IV级）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg。

心肺听诊：双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率112次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

其他体征：双下肢凹陷性水肿（++），肝颈静脉回流征阳性。

辅助检查

心电图：心房颤动，心室率110-120次/分，ST-T段改变。

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）32%，提示扩张型心肌病改变。

实验室检查：

脑钠肽（BNP）：1250pg/ml（正常100pg/ml）

血钾：3.8mmol/L

血肌酐：110μmol/L

血糖：8.5mmol/L

二、病情发展与洋地黄用药过程

（一）病情发展

患者入院后，因慢性心力衰竭急性加重，出现明显的呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿进行性加重。结合心电图显示的心房颤动，心室率快，导致心肌耗氧量增加，心功能进一步恶化。

（二）洋地黄用药指征与决策

根据患者的临床表现（心衰症状+房颤伴快速心室率），符合洋地黄类药物的应用指征。洋地黄可通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+浓度升高，K+浓度降低，进而通过Na+-Ca2+交换机制使细胞内Ca2+浓度升高，增强心肌收缩力；同时，洋地黄可兴奋迷走神经，减慢房室传导，降低房颤患者的心室率，改善心功能。

用药方案：

药物选择：地高辛（口服，生物利用度高，半衰期长，适合长期维持治疗）。

负荷剂量：考虑到患者年龄较大，肾功能正常（血肌酐110μmol/L），给予0.25mg口服，每日1次，连续3天（快速负荷法）。

维持剂量：负荷剂量后，改为0.125mg口服，每日1次。

（三）用药过程中的病情变化与调整

用药第1-3天（负荷期）：

患者心室率逐渐下降至80-90次/分，呼吸困难症状有所缓解，但仍感活动后气促。

监测血钾：3.7mmol/L（较入院时略降），给予口服补钾（氯化钾缓释片0.5g，每日3次）。

血糖控制：胰岛素剂量调整，血糖维持在7-9mmol/L。

用药第4天（维持期）：

患者心室率稳定在70-80次/分，呼吸困难明显改善，可平卧休息，双下肢水肿减轻至（+）。

复查BNP：850pg/ml（较入院时下降）。

心电图：心房颤动，心室率75次/分。

用药第7天：

患者出现恶心、呕吐症状，食欲下降，同时自觉视物模糊，黄色视（看东西呈黄色）。

急查心电图：心房颤动，心室率55次/分，可见鱼钩样ST-T改变（洋地黄作用的特征性表现）。

急查血钾：3.5mmol/L，地高辛血药浓度：2.2ng/ml（正常治疗浓度0.5-2.0ng/ml）。

病情判断：患者出现洋地黄中毒症状（胃肠道反应+视觉异常+心室率过缓），结合地高辛血药浓度升高，考虑为洋地黄中毒。

（四）洋地黄中毒的处理

立即停药：暂停地高辛口服。

纠正电解质紊乱：静脉补充氯化钾（10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水，缓慢静脉滴注），维持血钾在4.0-5.0mmol/L。

对症治疗：

恶心、呕吐：给予胃复安10mg肌肉注射。

心室率过缓：暂未给予阿托品（因患者房颤，心室率55次/分，无明显头晕、黑矇），密切观察。

监测：每日监测心电图、血钾、地高辛血药浓度。

后续调整：停药3天后，患者恶心、呕吐症状消失，视物模糊缓解，心室率回升至70-80次/分。复查地高辛血药浓度：1.1ng/ml。重新给予地高辛0.125mg口服，每日1次，并加强血钾监测（维持在4.0-5.0mmol/L）。

三、护理措施

（一）用药护理

严格遵医嘱给药：

地高辛应固定时间服用（如每日上午8点），避免漏服或重复服用。

给药前必须测量脉搏，若脉搏60次/分或节律不齐（如房颤患者心室率突然变得规则），应暂停给药并报告医生。

本案例中，患者在用药第7天出现心室率55次/分，护士及时发现并报告医生，为早期诊断洋地黄中毒提供了依据。

药物不良反应观察：

胃肠道反应：是洋地黄中毒最常见的早期表现，如恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等。护士应每日询问患者食欲情况，观察呕吐物的性质和量。

神经系统反应：如头痛、头晕、乏力、视物模糊、黄视、绿视等。护士应注意询问患者有无视觉异常，本案例中患者出现“看东西呈黄色”，护士及时记录并报告。

心脏毒性反应：是最严重的不良反