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腰椎损伤患者护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致腰部疼痛、活动受限6小时。

现病史：患者于6小时前在工地施工时从3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木、无力，无恶心呕吐、意识障碍。由工友送至我院急诊，行腰椎CT示：L1椎体压缩性骨折（压缩程度约50%），伴椎管狭窄。遂以“腰椎骨折”收入骨科病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：长期从事重体力劳动，吸烟史20年，每日约10支，偶饮酒。

家族史：无特殊遗传病史。

二、病情评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

专科检查：

腰部：L1椎体棘突处压痛、叩击痛明显，局部肿胀，腰椎活动度受限（前屈0°，后伸0°，左右侧屈各5°）。

神经系统：双下肢肌力3级（髂腰肌、股四头肌、胫前肌等肌力减弱），双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧足背动脉搏动可触及，鞍区感觉减退，尿潴留（膀胱区膨隆，叩诊浊音，尿量约500ml）。

辅助检查：

腰椎CT：L1椎体压缩性骨折，骨折块向后突入椎管，椎管矢状径约8mm（正常约15-18mm），硬膜囊受压。

腰椎MRI：L1椎体骨髓水肿，相应节段脊髓受压、水肿。

血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

（二）心理社会评估

患者因突发意外导致肢体功能障碍，担心预后及治疗费用，表现出焦虑、恐惧情绪，对康复缺乏信心。家属（妻子）陪伴在旁，情绪紧张，积极配合治疗。

（三）营养评估

患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86（正常范围）。近期因疼痛食欲下降，饮食以流质、半流质为主，营养摄入不足。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与腰椎骨折、软组织损伤及神经受压有关。

躯体活动障碍：与腰椎骨折、疼痛及医嘱卧床休息有关。

排尿异常（尿潴留）：与脊髓损伤导致神经源性膀胱有关。

焦虑：与担心疾病预后、肢体功能恢复及医疗费用有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

知识缺乏：缺乏腰椎骨折术后康复及自我护理知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：平卧硬板床，保持脊柱中立位，避免扭曲。可在腰部、膝下垫软枕，减轻腰部肌肉紧张，缓解疼痛。翻身时采用轴线翻身法，避免腰部旋转。

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid）及阿片类镇痛药（如盐酸曲马多缓释片100mgq12h），观察药物疗效及不良反应（如恶心、便秘）。

非药物镇痛：

指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力。

局部冷敷（受伤72小时内）或热敷（受伤72小时后），促进血液循环，缓解肌肉痉挛。

必要时采用经皮神经电刺激（TENS）等物理治疗方法。

疼痛评估：使用数字评分法（NRS）每日评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解方式，及时调整护理措施。

（二）躯体活动障碍护理

体位管理：

卧床期间保持正确体位，定时翻身（每2小时1次），预防压疮及关节僵硬。

病情稳定后（如术后），指导患者进行腰背肌功能锻炼：

早期（术后1-2周）：进行直腿抬高训练（双腿交替抬高，每次3-5分钟，每日3-4次）、股四头肌等长收缩训练（每次收缩保持5秒，放松2秒，每组10-20次，每日3-4组）。

中期（术后3-4周）：进行腰背肌“五点支撑法”（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，使腰背部离开床面）、“三点支撑法”锻炼，增强腰背肌力量。

后期（术后4周后）：逐渐过渡到“飞燕式”锻炼（俯卧位，头、双上肢、双下肢后伸，腹部着床）。

康复指导：与康复师协作，制定个性化康复计划，包括关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等，循序渐进，避免过度劳累。

辅助器具使用：指导患者正确使用腰围、助行器等辅助器具，保护腰部，促进早期下床活动。

（三）排尿异常（尿潴留）护理

留置导尿：在无菌操作下留置导尿管，妥善固定，保持引流通畅。观察尿液颜色、性状及量，记录24小时出入量。

膀胱功能训练：

夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，模拟正常排尿反射，促进膀胱功能恢复。

指导患者进行盆底肌训练（收缩肛门括约肌，每次收缩5-10秒，放松5秒，每组10-20次，每日3-4组）。

尿道口护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，每周更换集尿袋，每月更换导尿管，预防尿路感染。

病情观察：监测尿常规，观察有无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状。

（四）心理护理

沟通与支持：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，鼓励表达内心感受。

健康教育：向患者及家属详细讲解疾病相关知识、治疗方案及康复过程，介绍成功案例，增强其信心。

放松训练：指导患者进行渐进性肌