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临床执业医师实践技能

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病例分析——循环系统疾病

考纲要求：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心律失常、结核性心包炎。

新大纲解析:循环系统大纲将“休克”删除，但休克很容易出现在副诊断当中，故予以保留。

（1）循环系统的副诊断中常常有低钾血症、心脏扩大、高脂血症等

（2）心功能评级、高血压分级及危险度考的较为细化

（3）循环系统诊断公式：每章节中分述

（4）工具箱：循环系统疾病常用检查项目

一般常规检查

血常规，生化（肝肾功能、血糖、电解质），凝血功能检查、血脂、甲状腺功能、血沉检查、尿便常规

免疫学检查

结核菌素试验，抗“O”，病毒抗体

呼吸专科检查

血气分析

心脏专科检查

超声心动图、心电图、24小时动态心电图监测、运动负荷试验、冠状动脉造影检查、BNP、心肌酶学标志物

核医学检查

心肌核素检查

影像学检查

胸部Ⅹ线片、CT、腹部B超

穿刺

心包穿刺＋心包积液检查

病理检查

心包镜＋心包活检

循环系统疾病治疗原则

一般治疗

注意休息、消除诱因改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、避免咖啡、浓茶、应激等诱发因素，适度运动）、监测、护理

高血压

一般药物

利尿剂、、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素受体阻滞剂

合并症治疗

如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病

冠心病

控制心律失常、改善心功能、心梗Ⅱ级预防

溶栓或介入治疗

解除/缓解疼痛、控制休克、纠正心衰

抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、低分子肝素

心衰

利尿、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类：多巴胺）、心脏起搏器

瓣膜病

病因治疗、瓣膜置换等

心包积液

有心脏压塞，可行心包穿刺抽液缓解症状

快速心律失常

房颤

①电复律：急性房颤，慢性房颤中的持续性房颤

②药物复律：选用胺碘酮；

③减慢心室率：选用西地兰

④预防栓塞——抗凝

阵发性室上性心动过速

（折返性）先刺激迷走神经无效→腺苷再无效→Ca2+拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）

室早

（无器质性心脏病）单个不用药，有症状用β受体阻滞剂

室速

无症状不治疗，血流动力学不稳定：电复律/心室起搏。血流动力学稳定：药物治疗先利多卡因，顽固性用胺碘酮

室颤

立即电复律

慢速心律失常

窦缓

药物：阿托品，麻黄碱，异丙肾，药物不行则起搏，如2度Ⅱ型房室传道阻滞，3度房室传导阻滞

病窦

房室传道阻滞

高血压病

（1）诊断公式

高血压：头晕+既往病史＋收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

（2）高血压分级

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

120

80

正常高值

120～139

80～89

1级高血压（轻度）

140～159

90～99

2级高血压（中度）

160～179

100～109

3级高血压（重度）

≥180

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

＜90

高血压危险度—很高危和高危最易考到

1级

2级

3级

无其他危险因素

低危

中危

高危

1～2个危险因素

中危

中危

很高危

≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害

高危

高危

很高危

有并发症

很高危

很高危

很高危

用于危险度分层的危险因素、靶器官损害及并发症心血管危险因素

男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄男55岁，女65岁）；缺乏体力活动；腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高≥10μmol/L。

靶器官损害

左心室肥厚（通过题中“心电图或超声心动图”判断）

颈动脉动脉粥样硬化斑块或内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm

血肌酐轻度升高（男115～133μmol/L，女107～124μmol/L）或eGFR60ml/min·1.73m2

微量白蛋白尿30～300mg/24h

伴随临床疾患-八版P262

心脏疾病

心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、慢性心力衰竭

肾脏疾病

糖尿病肾病;血肌酐:男≥133μmol/L、女≥124μmol/L，临床蛋白尿≥300mg/24h

脑血管病

脑出血、缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作

其它疾病

周围血管病，视网膜病变（出血或渗出视盘水肿），糖尿病

注意事项

1.高血压很容易出现在副诊断当中，注意不可漏写，一定要注意既往病史是否有高血压。

2.高血压的分级及危险度分级一定要写全；否则拿不到全分，这也是考试容易出现问题的地方。

3.考生在高血压分级上存在疑问，高血压分级，以“就高不就低”为原则，例如血压190/105mmHg，按收缩压标准属于高血压