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临床执业医师实践技能

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病例分析——泌尿系统疾病

第一节概述

泌尿系统疾病：急慢性肾小球肾炎、尿路感染、慢性肾病（慢性肾脏衰竭）、前列腺增生、尿路结石。

一、泌尿系统功能

①排泄代谢废物；②调节水、电解质及酸碱平衡；③维持机体内环境恒定。所以泌尿系统题的副诊断常常有肾性贫血、肾性高血压、高钾血症，大家请注意。

二、泌尿系统肿瘤无需考生掌握，再次提醒考生第一诊断不要出大纲的范围。

三、泌尿系统诊断公式:每章节中分述。

四、工具箱

1.泌尿系统疾病常用检查项目

一般常规检查

血常规，生化（肾功能、血糖、电解质），血气分析，凝血功能检查，尿常规，粪便常规

免疫学检查

抗O、补体C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗GMB抗体

细菌学检查

尿细菌培养+药敏

酶学检查

尿NAG检测

心电图检查

-

续表

影像学检查

静脉肾盂造影，腹平片，肾脏、肾动脉、肾上腺B超，前列腺B超，腹部B超，超声心动图

专科检查

尿相差显微镜、肾穿刺检查、肾小管功能检查、前前列腺特异性抗原（PSA）、尿动力学检查、24小时尿蛋白定量

内镜检查

膀胱镜检查、输尿管镜

病理检查

肾活检

1.尿相差显微镜：通过相差显微镜来观察人体的尿，能比普通显微镜下观察到更加精细的尿的成分的改变。需要受检者在前一晚起禁水12小时，第二日留新鲜晨尿10ml，30分钟内送检。

2.尿NAG酶：对肾脏疾病的早期诊断有极其重要价值，也是肾小管早期损伤标志酶。

3.常见的管型尿

管型类型

对应的临床疾病

上皮细胞管型

急性肾小管坏死

透明管型

正常人偶见，剧烈运动后可一过性增加、肾病综合征、慢性肾炎时可见增加

颗粒管型

慢性肾炎、肾盂肾炎，肾小管损伤

红细胞管型

急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等，临床意义同血尿

白细胞管型

急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎

蜡样管型

慢性肾衰（提示严重的肾小管变性坏死，预后不佳）

脂肪管型

肾病综合征、微小病变肾病

3.泌尿系统治疗原则

一般治疗

卧床休息，饮食治疗（限制水盐摄人，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗），去除慢性肾衰竭恶化的因素

病因及对症治疗

抗感染

急性肾炎—青霉素；

尿感—喹诺酮，或根据药敏试验结果调整抗生素。

降压

ACEI或ARB用于慢性肾小球肾炎控制血压

利尿

利尿消肿

透析

肾衰

抗前列腺增生

α1受体阻滞剂、5α﹣还原酶抑制剂

纠正水电解质酸碱平衡失调

解痉、镇痛

续表

内镜治疗

输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术

外科治疗

肾癌、肾结石（切开取石）、前列腺增生（经尿道前列腺切除术）、尿路梗阻（留置导尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘）

其它治疗

中医治疗

第二节急慢性肾小球肾炎

一、诊断公式

急性肾炎＝青少年＋链球菌感染史＋血尿、蛋白尿、高血压＋C3↓＋ASO↑

慢性肾炎＝慢性病史＋蛋白尿＋水肿＋高血压

二、慢性肾脏病分期及建议（八版内科学524页）

分期

特征

GFR[ml/（min1.73m2）]

防治目标-措施

1

GFR正常或升高

90

CKD诊治;缓解症状;保护肾功能

2

GFR轻度降低

60-89

评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风险

3a

GFR轻到中度降低

45-59

3b

GFR中到重度降低

30-44

延缓CKD进展.评估、治疗并发症

4

GFR重度降低

15-29

综合治疗;透析前准备

5

ESRD

15或透析

如出现尿毒症，需及时替代治疗

注:CKD慢性肾脏病，GFR肾小球滤过率，ESRD终末期肾病

既往的慢性肾衰分期与目前的慢性肾脏病分期之间关系（13版《实用内科学》2188页）

三、注意事项

1.高血压性肾病与肾性高血压的区别:简单说前者是高血压病史在前，后者是肾病史在前，做题的时候注意区分。

2.慢性肾小球肾炎通常有肾结构和功能损伤，故慢性肾脏病（注明分期）常常作为其副诊断出现。

【例】女性，17岁。水肿伴血尿1周，尿量减少2天。

患者1周前无明显诱因出现颜面及双足背水肿，下午明显，进行性加重，逐渐蔓延至膝下。同时发现尿液呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛。2天前出现尿量减少，约500～600ml/日，伴头痛。发病以来无夜尿增多，无发热、皮疹、关节痛。3周前因患“急性扁桃体炎”于外院经“青霉素”抗感染治疗1周后好转。否认肝炎、结核病史，无高血压、肾脏疾病病史及其家族史。

查体：T36.8℃，P74次/分，R18次/分，BP150/95mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双眼脸水肿、双扁桃体Ⅰ度肿大、无充血。双肺未闻及干湿啰音。心界不大。律齐