肌炎患者疼痛护理个案.docVIP

多发性肌炎患者疼痛管理与功能康复个案护理

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：48岁

职业：中学教师

入院日期：2025年3月10日

诊断：多发性肌炎（PM）

主诉：四肢肌肉进行性疼痛伴无力3个月，加重1周。

现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧大腿肌肉酸痛，活动后加重，休息后缓解，未予重视。1个月前症状逐渐累及上肢及颈部肌肉，伴抬臂困难、梳头费力，夜间因肌肉痉挛痛醒。1周前受凉后症状急剧加重，行走需搀扶，吞咽时感胸骨后疼痛，遂至我院就诊。

体格检查

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg

肌肉系统：双侧肩胛带、骨盆带肌肉压痛明显（VAS评分7分），肌力Ⅲ级（肩外展、髋屈曲），颈部肌肉压痛（VAS评分6分）

皮肤：未见皮疹及红斑

其他：心肺腹未见明显异常

辅助检查

实验室检查：肌酸激酶（CK）1240U/L（正常参考值26-196U/L），乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）18mg/L

影像学检查：肌电图示肌源性损害，肌肉MRI提示双侧大腿肌群水肿信号

病理检查：右侧股四头肌活检示肌纤维变性、坏死及炎细胞浸润

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用视觉模拟评分法（VAS）和简明疼痛量表（BPI）评估：

VAS评分：静息时5-6分，活动时7-8分

BPI评分：疼痛严重程度