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肩峰骨折患者的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年11月15日

住院号：20251115008

诊断：右侧肩峰骨折（Neer分型Ⅱ型）

过敏史：无药物及食物过敏史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史。

二、病情摘要

患者于2025年11月15日上午10时在工地搬运建材时，不慎从2米高处坠落，右侧肩部先着地，当即感右侧肩部剧烈疼痛，伴活动受限，无法抬举上肢。工友立即拨打120，送至我院急诊。急诊行右侧肩关节X线检查示：右侧肩峰骨折，骨折端移位约0.8cm；CT三维重建进一步明确骨折类型为Neer分型Ⅱ型（骨折线累及肩锁关节面，移位明显）。急诊以“右侧肩峰骨折”收入骨科病房。

入院时，患者神志清楚，精神紧张，右侧肩部肿胀明显，局部皮肤淤青，压痛（+），叩击痛（+），右侧肩关节主动及被动活动均受限，右手末梢血运、感觉正常。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。遵医嘱予患肢三角巾悬吊制动，局部冷敷，口服塞来昔布胶囊止痛，完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等），拟行“右侧肩峰骨折切开复位内固定术”。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者入院时疼痛评分为8分（剧烈疼痛，影响睡眠及情绪）；经止痛及制动后，疼痛评分