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右侧基底节区脑出血术后患者护理查房记录

查房时间：2025年12月19日15:00

查房地点：神经外科ICU病房

主查人：张护士长（副主任护师）

参与人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

床号：ICU-05

住院号：20251123005

诊断：右侧基底节区脑出血（量约35ml）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

一、病例汇报（责任护士：刘护士）

（一）入院情况

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年12月15日急诊入院。入院时查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，巴氏征阳性，血压180/110mmHg。头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约35ml。

（二）治疗经过

患者入院后立即给予脱水降颅压（甘露醇125mlq6h）、控制血压（硝苯地平缓释片20mgbid）、营养神经（甲钴胺0.5mgtid）、预防感染（头孢曲松钠2gqd）等治疗。12月16日在全麻下行右侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术，术后返回ICU监护，给予呼吸机辅助呼吸、心电监护、颅内压监测（ICP维持在15-20mmHg）、亚低温治疗（体温维持在35-36℃）及肠内营养支持（鼻饲瑞素500ml/d）。

（三）目前病情

意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼3分，