心胸外科主要护理个案.docVIP

复杂先天性心脏病合并肺部感染患者的围手术期个案护理

一、病例介绍

患者男性，1岁6个月，体重9kg，因“发现心脏杂音1年余，咳嗽伴气促3天”入院。患儿出生后1个月体检时发现心脏杂音，未予特殊处理。3天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，伴气促，活动后加重，无发热、抽搐等症状。入院查体：体温36.8℃，脉搏160次/分，呼吸50次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，精神反应差，口唇发绀，三凹征阳性，双肺可闻及中细湿啰音，心前区隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm，心率160次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及4/6级收缩期杂音，P2亢进。辅助检查：心脏彩超示“室间隔缺损（膜周部，直径12mm）、房间隔缺损（继发孔，直径8mm）、动脉导管未闭（直径5mm）、肺动脉高压（重度）”；胸部CT示“双肺炎症，右肺中叶实变”；血常规示白细胞18.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白120mg/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患儿存在复杂先天性心脏病，心功能Ⅲ级，表现为活动后气促、口唇发绀、心率增快，提示心功能不全。

呼吸系统：肺部感染导致呼吸急促、三凹征阳性，双肺可闻及湿啰音，氧合功能下降，SpO?波动在85%-90%（未吸氧状态）。

营养状况：患儿体重低于同龄儿童平均水平，精神反应差，进食量少，存在营养不良风险。

实验室指标：白细胞及C反应蛋白