颈椎病疼痛发作的护理个案.docVIP

颈椎病急性疼痛发作的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：IT工程师

主诉：颈肩部疼痛伴右侧上肢放射性麻木3天，加重1天。

现病史：患者3天前因连续加班后出现颈肩部酸痛，未予重视。1天前晨起后疼痛加剧，呈持续性钝痛，伴右侧上肢从肩部放射至手指的麻木感，颈部活动明显受限，无法正常转头及低头，严重影响睡眠及日常生活。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无外伤史。

个人史：长期从事电脑工作，每日伏案时间超过8小时，坐姿不端正，缺乏运动。

体格检查：

颈椎生理曲度变直，颈4-6棘突及右侧椎旁肌肉压痛明显。

右侧臂丛神经牵拉试验（+），压头试验（+）。

右侧上肢皮肤感觉减退，肌力正常。

辅助检查：

颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，颈5-6椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。

颈椎MRI：颈5-6椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为8分（剧烈疼痛，严重影响睡眠及日常生活）。疼痛性质为持续性钝痛，伴放射性麻木，夜间疼痛加剧。

（二）身体功能评估

颈部活动度：前屈10°，后伸5°，左右侧屈各5°，左右旋转各10°（正常范围：前屈35-45°，后伸35-45°，侧屈45°，旋转60-80°）。

日常生活能力：因疼痛及活动受限，患者无法自行穿衣、洗漱、进食，需他人