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房间隔缺损术后护理查房

一、查房开头

时间：2025年12月24日10:00

地点：心血管外科病房3床

参加人员：护士长、责任护士、实习护士、值班医生

查房主题：房间隔缺损（ASD）修补术后患者术后第3天护理要点及病情观察

主持人：护士长

记录人：责任护士

二、患者病情介绍

（一）基本信息

患者：XXX，女，45岁，因“体检发现房间隔缺损10年，活动后气促2年”入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。

入院诊断：先天性心脏病（房间隔缺损，继发孔型，左向右分流）、心功能Ⅱ级（NYHA分级）。

（二）手术情况

患者于2025年12月21日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术，术中见房间隔缺损直径约2.5cm，采用自体心包补片修补。手术时长约3小时，术中出血约200ml，未输血。术后转入ICU监护，于术后第2天拔除气管插管，生命体征平稳后转回普通病房。

（三）术后当前病情

生命体征：体温36.8℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

症状体征：神志清楚，精神状态良好，无胸闷、气促，切口敷料干燥无渗血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音。

辅助检查：术后第2天复查血常规：白细胞计数8.5×10?/L，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10?/L；生化指标：肝肾功能正常，电解质（钾、钠、氯）在正常范围；心脏超声：补片位置良好，无残余分流，左心室舒张末期内径50mm（术前55mm），心功能EF值65%。

三、护理评估

（一）生理评估

循环系统

心率、血压稳定，无心律失常（持续心电监护显示窦性心律）。

四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒，无水肿。

中心静脉压（CVP）监测：8cmH?O（正常范围5-12cmH?O），提示血容量充足。

呼吸系统

呼吸平稳，无呼吸困难，自主排痰能力良好，痰液量少、稀薄。

胸部X线片：双肺纹理清晰，无肺不张或胸腔积液。

切口与引流

胸骨正中切口：敷料干燥，无红肿、渗液，切口周围皮肤温度正常。

心包、纵隔引流管已拔除（术后24小时引流量50ml时拔除）。

疼痛评估

采用NRS疼痛评分：2分（轻度疼痛，可忍受，不影响睡眠）。

疼痛部位：切口处，活动时加重，休息时缓解。

营养与排泄

术后第2天开始进食流质饮食（米汤、藕粉），无恶心、呕吐，食欲逐渐恢复。

排便正常，无便秘或腹泻。

（二）心理社会评估

患者对手术效果表示满意，情绪稳定，但对术后康复锻炼存在轻度焦虑（担心活动影响切口愈合）。

家属陪伴良好，能积极配合护理工作。

四、护理问题及措施

（一）潜在并发症：心律失常

护理问题：与手术创伤、心肌水肿、电解质紊乱有关。

护理措施：

持续心电监护，密切观察心率、心律变化，每小时记录1次，发现异常（如房颤、室早）立即报告医生。

维持电解质平衡，每日监测血钾（目标值4.0-4.5mmol/L），鼓励患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子），必要时遵医嘱静脉补钾。

避免诱发因素：保持病房安静，减少刺激；指导患者缓慢改变体位，避免突然用力。

（二）潜在并发症：肺部感染

护理问题：与术后卧床、切口疼痛导致排痰困难有关。

护理措施：

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每日4次，每次10分钟。

体位护理：每2小时翻身1次，协助患者取半坐卧位（30-45°），利于呼吸和排痰。

雾化吸入：生理盐水+氨溴索15mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液。

口腔护理：每日2次，保持口腔清洁，预防感染。

（三）疼痛：与手术切口有关

护理问题：切口疼痛影响患者活动和休息。

护理措施：

疼痛评估：每4小时进行NRS评分，记录疼痛部位、性质、程度。

药物止痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，必要时加用曲马多注射液50mg肌内注射（NRS评分≥4分时使用）。

非药物止痛：指导患者采用放松疗法（如听音乐、深呼吸），活动时用手或胸带固定切口，减少牵拉痛。

（四）焦虑：与术后康复知识缺乏有关

护理问题：患者对康复锻炼、切口护理等知识不了解，产生焦虑情绪。

护理措施：

健康教育：采用口头讲解+图文手册的方式，向患者及家属详细说明术后康复流程（如活动、饮食、复查时间）。

心理支持：耐心解答患者疑问，举例说明成功康复案例，增强其信心。

康复指导：示范正确的活动方法（如缓慢起床、床边站立），让患者逐步适应。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复护理知识

护理问题：患者及家属对术后饮食、活动、用药等知识了解不足。

护理措施：

饮食指导：从流质饮食逐步过渡到半流质（术后第3天）、软食（术后第5天），鼓励高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）饮食，避免辛辣、油腻食物。

活动指导：术后第3天可床边站